急性脑梗死合并冠心病患者的相关危险因素分析

李英 王鑫

随着人口老龄化及生活方式的改变，缺血性脑卒中及冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发病率逐年上升，严重危及人们的健康与生命。动脉粥样硬化是二者共同的发病基础，两者常同时存在［1］。目前所知的致动脉粥样硬化的主要危险因素包括高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟及肥胖等，本研究拟通过对临床患者的研究，筛选发现脑梗死合并冠心病患者的主要相关危险因素，及时采取有效措施，控制危险因素，以减少缺血性心脑血管病的复发并降低病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年10月至2009年11月我科住院患者156例，根据是否存在心肌缺血分为2组:合并心肌缺血组、无心肌缺血组。所有患者均经头颅CT或头颅MRI确诊为急性脑梗死，入选标准符合1995年第四届全国脑血管病会议修订的脑梗死的诊断标准，排除陈旧脑梗死、颅内感染、外伤肿瘤、及出血等情况;排除因房颤及心脏瓣膜病所致的脑梗死。

1.2 方法

1.2.1 标本采集:对于入选患者，于入院24～48 h内抽取外周静脉血，静息心电图，24 h动态心电图监测;使用MGY-H7动态心电分析系统携带式记录盒，记录MV1、MV5通道心电图，全信息记录24 h心电资料。参照监测日志，观察ST段改变时否伴有心绞痛及日常活动关系。记录所有入选病例既往冠心病、高血压、糖尿病史，以及血脂、吸烟、体重指数(BMI)等动脉粥样硬化相关的高危因素。

1.2.2 实验方法

1.2.2.1 生化检查:每位患者抽取3 ml静脉血，检查空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、心肌酶谱，采用德国BAYER1650全自动生化仪测定，试剂盒由日本协和公司提供。

1.2.2.2 Holter检查:缺血标准采用“3个1”标准:①以R波为主的导联(如常规动态、心电图记录的CMV5)基线的ST段在等电位线上，是水平或下斜型压低≥1 mm，在J点后0.08 s测量;②ST段明显移位至少维持1 min;③2次心肌缺血发作至少有1 min的间隔。并排除心外因素影响或ST段偏移，如正常人体位改变引起心脏移位和过度换气或电极随皮肤移动等。

1.2.2.3 CT或MRI检查:患者于发病24～48 h，使用螺旋CT或MRI，明确脑梗死部位，面积大小。严重脑梗死标准［2］包括:①脑干梗死;②小脑梗死直径3～5 cm;③大面积脑梗死:梗死面积直径≥3 cm，并累积2个以上脑叶。

1.3 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，相关性采用Logistis回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组危险因素比较 156例急性脑梗死中，男104例，女52例;既往冠心病患者70例。合并心肌缺血组103例，其中男70例，女33例;平均年龄(70±12)岁;无症状心肌缺血80例。糖尿病者45例，高血压病者91例，高脂血症(尤其是TC及低LDL-C)95例，BMI≥25 kg/m274例，吸烟68例。肌钙蛋白I (CTNI)≥0.1 ng/ml 15例，其中4例CTNI超过正常值2倍以上，结合心电图表现，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。无心肌缺血组53例，其中男34例，女19例;平均年龄(63±14)岁;糖尿病者3例，高血压病者30例，高脂血症者12例，BMI≥25 kg/m2者5例，吸烟者20例，CTNI值均阴性。见表1。

2.2 2组血糖情况比较 合并心肌缺血组中，无症状心肌缺血占77.67%(80/103)，合并糖尿病45例，其中无症状心肌缺血41例;心肌缺血非糖尿病患者58例，无症状心肌缺血39例，糖尿病心肌缺血发生率高于非糖尿病者(P＜0.01)。严重脑梗死脑干、小脑及大脑半球大面积脑梗死95例，导致患者出现明显神经缺失症状，33例合并心肌缺血，存在明显动态心电变化，CTNI≥0.1 ng/ml者2例;2例无心肌缺血表现，CTNI阴性。见表2。

表1 2组相关危险因素比较 ±s

表1 2组相关危险因素比较 ±s

项目 合并心肌缺血组(n=103)无心肌缺血组(n=53)P值男/女(例)70/33 34/19 ＞0.05年龄(岁) 70±12 63±14 ＞0.05 BMI(kg/m2) 26.9±4.0 22.1±2.2 ＜0.01血压(mm Hg) 158±8 142±9 ＜0.01 TC(mmol/L) 5.56±0.74 4.79±0.76 ＜0.01 LDL-C(mmol/L) 3.77±1.06 2.41±0.49 ＜0.01 FBG(mmol/L)7.89±2.72 4.20±1.42 ＜0.01

表2 不同血糖水平心肌缺血及严重脑梗死情况比较例(%)

2.3 logistis回归分析 以是否出现心肌缺血为应变量Y(有=1，无=0)，以年龄(X1)，高血压史(X2)，糖尿病史(X3)，吸烟史(X4)，高胆固醇血症(X5)，体重指数(X6)，高LDL-C血症(X7)7个危险因素为自变量进行logistis回归分析，最后入选的变量是糖尿病与高LDL-C血症。见表3。

表3 logistis回归分析脑梗死合并冠心病的危险因素

3 讨论

动脉粥样硬化是一种慢性进展多发性血管性疾病，多侵犯体内大、中型动脉，颅脑动脉与冠状动脉常同时被累及，其发生发展是一个长期而缓慢的过程，心脑血液循环也从可代偿过渡到失代偿，最终导致冠心病、脑梗死发生。据1990年对世界8个地区死亡原因的分析表明，冠心病、脑卒中成为世界死因的前两位［3］。虽然随着心脑血管病的诊断如影像、血管造影，在治疗如溶栓、血管重建术等方面有了很大进步，提高了医疗水平，降低了病死率，但同时也增加了医疗费用，给患者家庭及国家带来很大经济负担。因此，解决心脑血管病的出路还在于预防，故明确其致病危险因素，积极开展心脑血管病的预防，可减少冠心病及脑梗死的发病率及病死率。

心脑血管病的预防类型分为一级预防和二级预防。一级预防是指改变危险因素或预防危险因素的升高以延缓或防止冠心病、脑梗死的发生;二级预防是指对已患冠心病、脑梗死的患者，通过治疗以降低冠心病、脑梗死的复发并降低死亡率。国际上较早开展冠心病一级预防的有芬兰、美国和欧洲等国家，其中著名的研究如1995年Shepherd等［4］，通过血清胆固醇对冠心病在高危人群进行一级预防取得良好效果的先例。而关于卒中一级预防的研究表明，针对卒中危险因素的治疗亦可显著降低卒中的发病率及病死率［5］。因此对危险因素的全面评价和适当处理不仅对预防心脑血管病而且对治疗冠心病及巩固治疗效果都很重要。

动脉粥样硬化所致的脑梗死及冠心病的危险因素［6］均包括:(1)不可干预的危险因素:年龄、性别、种族及家族遗传史。(2)有充分证据的和可干预的危险因素:高血压、糖尿病、吸烟、脂代谢障碍、肥胖等。(3)证据不充分的和潜在可干预的危险因素:代谢综合征、酗酒、高同型半胱氨酸血症、药物滥用、高凝状态、睡眠呼吸紊乱等。对于不可控的危险因素是无法调控的，但它能确定心脑血管病高危人群，并且通过严格控制这部分高危人群中的可控制因素而获益。

本研究结果显示在脑梗死合并心肌缺血组多同时存在吸烟、高血压、高脂血症(尤其是高LDL-C血症)等多项危险因素，且程度重，与无心肌缺血组比较有统计学意义;心肌缺血组患者脑梗死及冠心病经相关影像学、心电监护及肌钙蛋白等血免疫学检查表明，心脑血管病变程度重于无心肌缺血组，差异有统计学意义(P＜0.05)。虽然高龄及性别(男性)均为动脉粥样硬化的不可调控的危险因素，但在2组比较中差异无统计学意义，考虑因为2组入选患者均为脑梗死患者，受同样的危险因素影响，只是严重程度的不同。在对高血压、年龄、吸烟及肥胖等多项危险因素对脑梗死合并冠心病的病情严重程度的影响，本研究通过logistis回归分析表明，糖尿病与高LDL-C血症为脑梗死患者合并冠心病的独立危险因素。

综上所述，发现并积极控制可干预的危险因素是减少脑梗死、冠心病发病率及病死率的有效办法，可提高中老年人的生活质量。脑梗死及冠心病的预防无论是一级或二级预防均包括3个环节［7］:首先是改变生活习惯，包括合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡;其次是控制危险因素;最后为专科治疗，包括药物、血管内介入与手术治疗。涉及到疾病防治方法选择时，即防治手段应该来自最佳的试验证据，由有经验的医生实施并得到患者及家属的知情同意，争取患者及家属的配合理解，坚持把预防工作长期的规范的进行，把可控的危险因素降到最低，尽可能的降低心脑血管病的致残、致死率。

1 毛涣元，曹林生主编.心脏病学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.1352-1353.

2 贝政平主编.内科疾病诊断标准.第1版.北京:科学出版社，2001. 877.

3 Murry CJ.Mortality by cause for eight regions of the world:Global burden of disease Study.Lancet，1997，349:1269.

4 Shepherd J.For the West of Scoland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with Pravastatin in men with hypercholesterolemia.N Engl J Med，1995，333:1301.

5 吴升平，王文志，杜晓立，等.北京社区人群脑卒中干预后延续性效果评价.中国慢性病预防与控制，2004，12:253-255.

6 王艳，王依龙，吴敌，等.缺血性脑卒中危险因素及其控制与临床发病严重程度的关系.中国综合临床，2008，4:346-349.

7 龚涛.控制危险因素加强缺血性脑卒中的防治.中国全科医师杂志，2009，7:433-443.