自控硬膜外镇痛在恶性肿瘤骨转移疼痛中的疗效分析

黄荣蓉

随着恶性肿瘤发病率的逐年增高，肿瘤晚期带瘤生存的患者越来越多，骨转移是晚期恶性肿瘤的常见并发症之一，最常见于乳腺、肺、前列腺的恶性肿瘤，常导致病理性骨折、神经根压迫、脊髓压迫、顽固疼痛、运动功能障碍等一系列并发症。尤其是顽固疼痛，严重影响了患者的生活质量。唑来膦酸作为强有力的骨重吸收抑制剂，是治疗肿瘤骨转移疾病的主要方法之一［1］，有文献报道，唑来膦酸治疗骨转移疼痛的有效率能达到85%，仍有将近20%的患者无效，而且大部分患者只有部分疗效，只能依靠注射麻醉药品，受用量的限制，严重影响了患者的生活质量，甚至生存期［2］。1979年临床医生首次在椎管内应用阿片类药物用于镇痛。多年的临床实验研究发现，椎管内阿片类药物相比于其他给药方式，椎管内给药可以最大限度的减少药物剂量，减少不良反应，增强镇痛效果。患者自控硬膜外镇痛(PCEA)在国外已被广泛应用，将阿片类药物和局麻药联合应用于PCEA，与单次给药和持续输注相比，PCEA提供了更优良的镇痛效果，安全性高，药物的用量小。减轻了医护人员的工作量，降低了费用［3］。我们选取恶性肿瘤骨转移疼痛患者，进行PCEA，已取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组条件:患者组织学或细胞学确诊实体瘤，有骨转移证据(X线或CT、骨扫描)，有明显的骨痛，指中-重度骨痛。患者除骨转移外，其他状况良好，能评估疼痛评分，预期寿命至少12周。选取我院2008年12月至2010年10月恶性肿瘤骨转移患者76例，其中男20例，女56例;乳腺癌54例，肺癌18例，前列腺癌4例。既往都接受过唑来膦酸治疗，效果差或无效。随机将76例患者分成A、B 2组，每组38例，年龄、性别比、既往手术、放疗、化疗情况、身高、体重等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 给药方法及药物配置方法

1.2.1 给药方法:2组患者均置入硬膜外导管，并留置，通过自控泵自硬膜外管注入药物，硬膜外导管最长可留置90 d。

1.2.2 药物配置方法:A组:芬太尼1 000 μg+利多卡因1 g+生理盐水500 ml;B组:哌替啶1 000 mg+利多卡因1 g+0.9%氯化钠溶液500 ml。

1.3 临床疗效评价标准 采用国际通用标准疼痛视觉模拟评分划线法(VAS)，“0”分为无痛，“1～3”分为轻度疼痛，“4～6”分为中度疼痛，“7～10”分为重度疼痛。于用药前、用药期间每日同一时间评定疼痛强度。止痛效果评定标准:(1)显效(CR):疼痛程度减轻≥2个级差;(2)有效(PR):疼痛程度减轻≥1个级差;(3)无效(NR):疼痛程度减轻＜1个级差或不变或加剧。总有效率(显效病例数+有效病例数)/全部病例数× 100%。最短起效时间:给药后至发挥药效的时间。疗效维持时间:一次用药后至疼痛再发加重的时间。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果比较 A组的显效率为81.6%，有效率为10.5%，总有效率为92.1%，无效率为2.6%;B组的显效率为78.9%，有效率为10.5%，总有效率为89.4%，无效率为5.3%。因此，芬太尼+利多卡因和哌替啶+利多卡因在控制恶性肿瘤骨转移疼痛方面具有很好的疗效，但2组疗效比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者镇痛效果比较 n=38，例(%)

2.2 最短起效时间和疗效维持时间比较 在最短起效时间和平均疗效维持时间上比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者最短起效时间和疗效维持时间比较n=38，min，±s

表2 2组患者最短起效时间和疗效维持时间比较n=38，min，±s

组别 最短起效时间 平均疗效维持时间A组10±3 42±8 B组12±5 38±6

3 讨论

临床研究证实，阿片类药物和局麻药之间有协同作用［4］，椎管内单独应用阿片类药物后能有效缓解患者静息状态下的疼痛，却不能满足患者接受理疗和运动状态下的对镇痛效果的要求。动物实验显示，椎管内联合应用阿片类药物和局麻药可以产生明显的协同作用，即使将极低浓度的局麻药和阿片类药物联用，也会大大提高镇痛效果［5］。芬太尼、舒芬太尼、哌替啶都属于高脂溶性药物，起效快，国外已广泛使用于PCEA［6］，而吗啡起效较慢，持续时间长，因此不推荐采用PCEA方式给药。所以我们选用高脂溶性的芬太尼和哌替啶加用局麻药利多卡因采用PCEA方式给药，不但起效快，而且由于药物的协同作用，降低了药物剂量，提高了安全性，而且取得了良好的镇痛效果。

椎管内应用阿片类药物能引起一系列的相关副作用，如瘙痒、尿潴留、恶心及呕吐等胃肠道反应、呼吸抑制等。本实验无效的3个病例，就是因为恶心、呕吐及呼吸抑制等副作用较重被迫停止治疗。由于脂溶性阿片类药物与亲水性阿片类药物(如吗啡)相比，尿潴留的发生率更低，所以本组实验基本上无尿潴留发生。呼吸抑制是椎管内应用阿片类药物后可能引起的最严重的并发症，尤其是迟发性呼吸抑制更难预料，Eisonach等的研究证实，脂溶性阿片类药物与亲水性阿片类药物(如吗啡)相比，迟发性呼吸抑制的发生率明显降低［7］。所有的副作用都与阿片类受体有关，因此我们使用阿片受体拮抗剂纳洛酮对其进行治疗，能有效预防瘙痒、恶心、呕吐等副作用，但对于呼吸抑制，需选用半衰期较长的纳曲酮等药物。有研究表明，硬膜外腔使用氟哌利多能增强阿片类药物的镇痛效果，而且能降低恶心呕吐发生率［5］，恶心呕吐严重的病例建议使用此方法。

初步结果表明，将阿片类药物和局麻药联合应用于PCEA，可有效地缓解恶性肿瘤晚期骨转移引起的骨痛，尤其是接受唑来膦酸治疗后效果差或无效的病例，极大地缓解了患者的痛苦，提高了生活质量。特别是芬太尼+利多卡因，具有给药剂量小，缓解率高，疗效持续时间长，副作用小的临床特点，具有良好的耐受性和安全性，是治疗恶性肿瘤晚期骨转移顽固性骨痛的较为理想的方法。

1 Coleman RE.Bisphosphonates:clinical experience.Oncologist，2004，9: 14-27.

2 张辉，张阳.唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的疗效观察.中国医疗前沿，2010，5:54-56.

3 Hodgson PS，Liu SS.A comparison of ropivacaine with fentanyl to bupivacaine with fentanyl for postoperative patient-controlld epidural analgesia Anesth Analg，2001，92:1024-1028

4 马浩南，赵军.瑞芬太尼药理学和临床应用进展.河北医药，2006，28:132-134.

5 王静捷，黄宇光.椎管内阿片类药物在临床麻醉镇痛中应用的近况.中国临床药理学与治疗学，2004，9:245-248.

6 Silvasti M，Pitkanen M.Patient-controlled epidural analgesia versus continuous epidural analgesia after total knee arthroplasty.Actu Anaesthesiol Scand，2001，45:471-476.

7 Bernards CM，Shen DD，Sterling ES，et al.Epidural cerebrospinal fluid，and plasma pharmacokinetics of epidural opioids(partl):differences among opioids.Anestheslogy，2003，99:455-465.