不同体位对极低出生体重儿呼吸暂停的影响

王俊霞 张倩

早产儿是指出生时胎龄＜37周的新生儿，其中出生体重＜1 500 g者为极低出生体重儿(VLBW)，＜1 000 g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中，胎龄＜32周或出生体重＜1 500 g者临床问题较多，病死率较高，是早产儿管理的重点［1］。早产儿呼吸暂停极为多见，据统计出生体重＜1 800 g(妊娠周龄＜34周者)至少有25%发生呼吸暂停［2］。而＜1 000 g的早产儿几乎100%有呼吸暂停的发作［3］。呼吸暂停和心动过缓伴有脑血流减少，导致脑损害或加重原有的脑损害，甚至可危及生命或遗留终身中枢神经系统后遗症。本文比较了俯卧位头部抬高15°与水平仰卧位对极低出生体重儿呼吸暂停的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年1月至2009年12月新生儿科收治的极低出生体重儿30例，胎龄为 28～32周，出生体重1 000～1 499 g;日龄为1～7 d。全部符合《国外医学儿科学分册》早产儿呼吸暂停诊断标准［4］呼吸停止10～15 s，伴或不伴有窦性心动过缓和紫绀。受试者均出现呼吸暂停，观察期间，采用有利于患儿生长发育的鸟巢式护理［5］，体温维持在36～37℃，温箱湿度在55%～65%，均未采用氨茶碱治疗。本试验排除标准:颅内出血、缺氧缺血性脑病、代谢紊乱、需使用抗生素治疗的感染、高胆红素血症、电解质紊乱者。

1.2 测量指标 监测呼吸(RR)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)。并设置呼吸暂停报警。RR、HR和SpO2均采用深圳市金科威实业有限公司生产的UT4000B型多参数监护仪监测，监测数据均可存储，资料打印后供统计学分析。

1.3 方法 受试者随机交替于仰卧位或俯卧位头部抬高15°各监测2 h，为排除护理操作和鼻饲喂奶的影响，监测前有约10 min的稳定期，即待患儿心率和呼吸较规则后开始监测。俯卧位头部抬高15°时患儿头部侧向左侧或右侧。观察期间若患儿呼吸暂停时间超过20 s，心率＜100次/min，或SpO2＜80%时，立即给予吸净黏液，确保气道通畅，以呼吸停止时间长短和严重程度，采用弹足底、托背等刺激呼吸或用面罩复苏球囊加压呼吸，同时氧气吸入，使其恢复自主呼吸［6］。

1.4 诊断标准 呼吸暂停指暂停时间≥10 s，低氧血症指SpO2＜80%，心动过缓指HR＜100次/min。

1.5 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计党章。

2 结果

观察期间仰卧位时呼吸暂停和SpO2＜80%次数明显高于俯卧位头部抬高15°时(P＜0.01)，而心动过缓的发生次数虽低于俯卧位但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2种体位对呼吸暂停的影响 n=30，次，±s

表1 2种体位对呼吸暂停的影响 n=30，次，±s

注:与仰卧位比较，*P＜0.01

项目 仰卧位 俯卧位头部抬高15° SpO2＜80% 2.9±1.5 0.7±1.1*呼吸暂停 9.3±5.6 4.1±3.3*心动过缓2.0±0.8 1.7±1.2

3 讨论

3.1 体位与呼吸暂停 呼吸暂停是新生儿尤其是早产儿常见临床症状之一，胎龄越小，出生体重越低，发病率越高。呼吸暂停伴有长时间的心动过缓，可导致低血压、脑灌注不足和缺氧缺血性脑损伤［7］。其发生可能与早产儿神经系统及呼吸系统发育不成熟有关。药物治疗是必要的，氨茶碱目前被认为是治疗呼吸暂停的基础用药，但其治疗安全范围较窄，当血浆浓度＞13 mg/L时，可产生不良反应，通常影响中枢神经系统及心血管系统，表现为心动过速、烦躁不安、过敏、恶心、腹痛、厌食、癫痫发作、高血糖及电解质紊乱，故应监测其血药浓度［4］，同时它会增加脑细胞耗氧量，可使脑血流降低10%～15%，有加重脑缺氧的可能，对早产儿极为不利［8］。舒适的体位能促进早产儿自我安抚和自我行为控制，有利于早产儿神经行为的发育［9］，所以近年来一些国内外学者观察了不同体位对减少呼吸暂停和低氧血症发生的作用。Marlier等［10］甚至进行了1项嗅觉刺激法预防早产儿呼吸暂停的临床研究，国内还少有报告。本文结果亦表明，与仰卧位相比，俯卧位头部抬高15°能增加血氧饱和度，减少低氧血症的发生，从而减少了呼吸暂停的发生。其机制可能与以下因素有关:(1)当患儿处于俯卧位时，头部的位置较低，漏斗形的咽喉底部转向上方，头偏向一侧，一旦发生反流，消化道液体及呼吸道分泌物随重力易于排出或被吸引出，从而保持呼吸道通畅，使梗阻性呼吸暂停的发生率降低［11］。(2)俯卧位15°时肺下段通气更佳，肺通气/血流比值合适;俯卧位时胸廓和反肌联合运动更为协调，改善了动脉氧合;促进胃的排空，减少胃食管反流，从而减少了呼吸暂停的发生;俯卧位早产儿比仰卧位较多安静睡眠，安静睡眠可稳定呼吸，改善肺活量［12］。(3)仰卧位时颈部屈曲可能致上气道梗阻，易发生梗阻性呼吸暂停。(4)潜在的胃食管返流在仰卧位的婴儿更严重。且有研究表明俯卧位头部抬高15°，不仅是改善早产儿肺功能，也是改善早产儿消化功能的适宜体位［13］。

3.2 俯卧位与婴儿猝死综合征(SIDS)SIDS是指任何婴儿的突然和预见外死亡，且死亡后经全面检查不能揭示确切的病因。有研究表明，俯卧位时使SIDS危险性增加，对年龄相当于孕40周以内的早产儿影响较小，早产儿俯卧位利大于弊［14］。俯卧位导致SIDS的主要原因为面部转向问题，当婴儿处于俯卧位而面部垂直朝下或接近垂直朝下位时可因窒息加重缺氧，导致死亡。林秀珍等［15］观察了30例俯卧位早产儿无1例发生口鼻垂直朝下窒息及其他不良反应。我们的结果也证实，对呼吸暂停的早产儿采用俯卧位头部抬高15°体位是恰当的。

1 陈超，魏克伦，姚裕家，等.早产儿管理指南.中华儿科杂志，2006，44:188-191.

2 Cloherly JP，Stark AR.Manual of Neonatal Care.4th ed.Phila-delphia: Lippincott，1998.374-378.

3 Avery GB，Fletcher MA，MacDonald MG，et al.Neonatology pathophysiology management of the new born.5 th ed.Philadelphia:Lippincott Williams，1999.464-465.

4 魏莉莉，苏青.早产儿呼吸暂停治疗进展.国外医学儿科学分册，2001，28:51.

5 杨良枫，梅喜雪，沉雷，等.鸟巢式护理用于新生儿病情的临床观察.当代护士(专科版)，2008，2:23.

6 杨庆南，朱建幸.新生儿呼吸暂停临床分析与探讨.中国优生与遗传杂志，2008，16:82-83.

7 刘世新，鲍秀兰.早产儿神经行为缺陷的危险因素.国外医学儿科学分冊，2003，30:164-166.

8 刘伟东.纳洛酮治疗早产儿原发性呼吸暂停疗效观察.新生儿科杂志，2001，16:124-125.

9 潘迎洁，陈晓春.仰俯卧位对早产儿呼吸暂停辅助治疗效果的影响.中国实用护理杂志，2006，22:35.

10 Marlier L，Gaugler C，L Messer J.Olfactory stimulation preverts apnea in prematere newborns.Pediatrics，2005，115:83-88.

11 姚文秀，富建华，薛辛东.新生儿及小婴儿适宜体位的研究进展.国际儿科学杂志，2006，33:190-192.

12 夏传雄，孟浦，王琳.不同体位对早产儿呼吸暂停的影响.实用儿科临床杂志，2002，17:184-185.

13 李巧芬.早产儿2种体位喂养方式的临床对比研究.中国实用护理杂志，2005，21:18-19.

14 Martin RJ，Difiore JM，Korenke CB，et al.Vulnerability of respiratory control in healthy preterm infants placed supine.Jpediatr，1995，127: 609-613.

15 林秀珍，刘志慧.俯卧位辅助治疗早产儿呼吸暂停临床观察.新生儿科杂志，2005，20:145-147.