冠心病患者非心脏手术麻醉概述

倪国丽

冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)系由冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血缺氧而引起的心脏病。临床一般分为隐性冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌硬化、猝死五种类型。其非心脏手术麻醉风险大，难度高，历来为麻醉界所重视。下面就冠心病患者非心脏手术麻醉近年来的主要进展及相关安全问题进行讨论。

1 冠心病病理生理

安静状态下心肌组织对冠状动脉(冠脉)血流的氧摄取率即接近最大值。当心肌氧耗增加，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。正常冠脉扩张通过冠脉血流增加可使心肌供氧增加4～5倍［1］。如冠脉病变，无论是动力性痉挛还是解剖性狭窄，均会影响应激状态下冠脉血流增加这一代偿机制［2］。影响心肌氧供需平衡主要因素见表1。

冠心病患者术前均已存在一定程度心肌缺血，为保证麻醉安全，务必保证患者围术期心肌氧供需平衡，防治其心肌缺血加重。麻醉中心血管事件指与心血管疾病相关的临床事件［3］，主要包括:ECG显著动态改变、急性心肌梗死(心梗)、充血性心衰、严重心律失常、心因性猝死。其原因可能是冠脉循环最大储备减少，当手术创伤使心脏负荷加重，冠脉不能相应提高血流，心肌氧供需失衡，即可发生心肌缺血加重。同时，麻醉、手术、交感神经张力增加使患者HR增加，术中大出血、大量输血、补液进一步加重心脏负荷，使心肌氧耗增加，进一步加重心肌缺血。

表1 影响心肌氧供需平衡的主要因素

2 预防冠心病患者非心脏手术麻醉心肌缺血加重

麻醉中心肌氧供需失衡、心肌缺血加重是各种心血管事件的基础，所以保证心肌氧供需平衡、预防心肌缺血加重是保证冠心病患者非心脏手术麻醉安全的关键所在。近年来，心脏病患者非心脏手术麻醉的主要进展，就是美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)推出的“心脏病非心脏手术围术期评估和处理指南”2009版［4］，对心脏病特别是冠心病患者非心脏手术麻醉具有重要指导意义。根据该指南，结合笔者多年临床经验并参阅大量国内外资料，认为在麻醉中为保证心肌氧供需平衡，预防心肌缺血加重，应把握好以下各环节。

2.1 麻醉前评估与会诊 合并冠心病患者一般比心脏正常患者手术病死率高2～3倍［2，3］，故科学、到位的麻醉前评估与会诊对冠心病患者非心脏手术麻醉非常重要。ACC/AHF指南推荐用五步法则作风险评估处理，该流程涉及临床危险因素、心脏疾病活动期、手术危险分层和活动时的能量需求(METs)等重要概念。

2.1.1 重点了解冠心病类型、严重程度及心功能状态。详细掌握病史、各项检查结果、心绞痛发作史、有无心梗史、药物治疗情况，是否装有起搏器及对其依赖程度。对心脏危险因素预测，判断属高危、中危、低危，不同手术类型的危险性、体能情况及心肺功能代偿情况。2009版非心脏手术评估及处理指南对冠心病患者特别强调:关注患者症状;评估其METs(活动时的能量需求);必要时于ECG监测下行运动心肌缺血反应试验以评估心脏储备功能;对糖尿病患者可行非心脏手术前的心血管风险评估［5］;对于CABG或放置冠脉支架的患者，应了解术式、支架性质、所有正在用于治疗的药物名称、类型、作用时间，并在非心脏手术前计划好停止双重抗血小板治疗［6］。

2.1.2 心梗后合并下列情况者提示问题较严重:①多次心梗;②存在心衰症状及体征;③左心室舒张末压＞2.4 kPa(18 mm Hg);④心脏指数＜2.2 L·min-1·m-2;⑤左心室射血分数＜0.4;⑥左心室造影显示多部位心室运动障碍;⑦体能差。2.1.3 麻醉中再发心梗的危险因素:①心梗与手术间隔时间;②心梗部位:后壁心梗多因右冠状动脉闭塞引起，可影响窦房结、房室结血流供应，故常伴心律失常;③年龄:60岁以上再发心梗率较高，尤以65～74岁多见，大于70岁冠心病患者其围术期病死率比非冠心病患者高10倍［7］;④手术时间和部位:短于1 h手术，再梗率1.9%，超过6小时手术再梗率16.7%，胸内手术、大血管手术、上腹部手术、急诊手术再梗率显著增加;⑤麻醉:麻醉方式、所用麻醉药及麻醉管理可能影响再梗率;⑥术中血流动力学稳定状况;⑦经皮冠脉介入治疗后，至少有2周恢复时间再实行非心脏手术，理想间隔4～6周。

2.1.4 麻醉前会诊:手术治疗的目的是延长生命，改善生活质量，资料显示非心脏手术围术期的死亡率并不低于心脏手术［8］。对需要手术又合并冠心病的患者，手术科室应同时请心内科及麻醉科(含ICU)会诊。麻醉前会诊可以使麻醉科(ICU)在人员、物品安排上提前做好充分准备，以便尽可能降低此类患者围术期心血管事件发生率。

2.2 麻醉前用药 首选吗啡及东莨菪碱。80岁以上老年人宜避免用东莨菪碱，因可能引起烦躁加重心肌氧耗。还可以根据病情给予适量β-受体阻滞剂及钙通道阻断药。劳累型心绞痛应以β-受体阻滞剂为主，不稳定型心绞痛给予钙通道阻断药［9］。Ivabradipine(新型抗心动过速药物)能产生明显的缓解心肌缺血和减少心绞痛发作等作用，推测与其通过降低心率而有效改善心肌灌注和降低心肌氧耗量等作用有关［9］，有望成为新型抗心绞痛药物。稳定型心绞痛应给予钙通道阻断药。

2.3 麻醉方法及术中管理

2.3.1 麻醉选择:根据手术种类及部位，选择局部侵润、神经阻滞、椎管内麻醉、全身麻醉、硬膜外麻醉复合全麻。在此仅就硬膜外麻醉复合全麻特别是胸段硬膜外阻滞(TEA)复合全麻加以进一步探讨:根据国内胡训诗等［10］通过检测血心肌钙蛋白(cTnT)水平发现，全身麻醉可引起非心脏手术的冠心病患者的心肌产生微小损伤，其原因在于全麻只能抑制大脑皮质边缘系统和下丘脑对大脑皮质的投射系统，而不能有效阻断局部伤害刺激向交感神经低级中枢传导。而硬膜外麻醉特别是胸段硬膜外阻滞(TEA)，可有效阻止疼痛传入中枢，同时降低心交感神经活性及儿茶酚胺活性。据报道，TEA可使冠状动脉阻力下降20% ～25%，血流量增加18%，明显改善冠脉血流［11］。故此硬膜外麻醉特别是TEA复合全麻对冠心病患者行非心脏手术非常有益。TEA复合全麻适用于冠心病患者行非心脏手术的原因还有:改善术后呼吸功能;T1～2平面交感神经阻滞后可减慢心率，降低心肌氧耗，同时扩张冠状动脉，增加心肌供氧，减少术中心肌缺血的发生;降低体、肺动脉压力，而不影响冠脉灌注压，心排血量和每搏量等。

2.3.2 麻醉中监测:良好的监测可早期发现病情改变，使麻醉师及时处理异常情况，是麻醉中预防心肌缺血加重至关重要的手段。除常规监测外，冠心病患者非心脏手术麻醉应特别强调:①ECG胸前导联或选取术前缺血最明显的导联;②直接动脉测压可连续、直接监测动脉血压变化，为麻醉师调控血流动力学参数提供可靠依据;③放置中心静脉导管，可用于补液及测压;④肺动脉导管监测可用于高危患者。

2.3.3 麻醉诱导及维持:诱导力求平稳，麻醉深度适宜，寻求每个人最适宜的血流动力学管理目标，可有效预防心肌缺血加重。Kheterpal等［12］对围术期心血管事件进行单因素分析，认为相关因素是平均动脉压＜50 mm Hg，平均动脉压降低超过40%、心率＞100次/min。近年来麻醉界倡导的低侵袭麻醉技术及深麻醉下拔管［13］，特别适合冠心病患者非心脏手术麻醉，其主旨包括:①所有刺激性操作均在麻醉诱导后进行，包括放置胃管、留置导尿、深静脉穿刺、硬膜外穿刺等;②避免气管插管，改以喉罩，要求一次置入成功，如必须行气管内插管，则推荐使用较细的导管，即男性ID 7.5 mm，女性ID 7.0 mm;③术中控制HR、BP、血容量、SpO2、PETCO2于正常范围;④使用“三明治”技术:即异丙酚诱导，吸入麻醉维持，再于手术结束前改为异丙酚维持，以使苏醒更为平稳，避免苏醒期躁动及恶心呕吐。深麻醉下拔管建立在“三明治”技术基础之上，可有效减轻拔管对病人的刺激，从而减轻病人应激反应。近年来静脉麻醉维持提倡使用持续输注特别是靶控持续输注，持续输注在4～5个分布半衰期后即可达到药物血浆浓度的稳态，有效取代单次给药时血药浓度和药效呈现“峰”、“谷”交替现象，进而伴随可能的毒性作用和药效不足的交替出现。

2.3.4 术中管理:Mishra等［14］分析1 067例原发性肺癌患者的资料得出:在围术期良好的管理下，伴有心脏病患者肺切除术后心脏病发病率和病死率的风险并未增加。术中管理是围术期管理重要组成部分，应特别注意:①注意保温，围术期体温过低，可增加心血管事件，应保持核心体温＞35.5℃;②适宜的血细胞比容(HCT＞28%);③控制血糖在4.4～7.0 mmol/L，糖尿病患者术前空腹血糖不宜＞11 mmol/L;④注意特殊操作对心脏的影响，如压迫眼球、颈动脉、胆囊、前列腺，牵拉胆囊等。

2.4 术后处理 妥善的术后处理应视为麻醉的重要组成部分，措施得当可有效预防心肌缺血加重。应选择相关导联行连续心电监护;心梗排除应结合心肌酶谱监测，其中肌钙蛋白cTnT水平是最敏感的特异指标;维持BP、HR稳定，补液适宜;禁止滥用止血药;积极术后镇痛。在此特别强调应警惕急性术后高血压(APH)的发生［15，16］。APH为手术后立刻发生的严重高血压，可引起神经系统、心血管、手术部位并发症，相关心血管并发症如心肌缺血加重、心肌梗死、心律失常、伴有肺水肿的充血性心力衰竭，对冠心病患者构成严重威胁，必须紧急处理。

2.5 β-受体阻断药的应用 2009年ACC/AHF非心脏手术围术期评估和处理指南的升级主要是将围术期β-受体阻断药的应用整合入2007版的指南中。有证据表明，高危患者非心脏手术围术期使用β-受体阻断药有益。围术期停用β-受体阻断药的患者术后心梗和死亡的发生率明显更高［17］，应予以避免。

3 麻醉中心肌缺血加重治疗概述

3.1 去除诱因 常见诱因:(1)紧张焦虑;(2)麻醉表浅，镇痛不全;(3)术中血压剧烈波动;(4)严重心律失常如心动过速、房颤、室早、室速等。对窦速、室上速，可予维拉帕米2.5～5 mg或芬太尼0.1～0.2 mg静脉滴注，埃莫洛尔300～500μg/kg静脉滴注;(5)通气功能障碍如过度通气致PaCO2过低，氧离曲线左移。麻醉中发生心肌缺血加重，应首先分析诱因，并及时解除。

3.2 心梗处理 如已发生心梗，应采取如下措施:(1)必不可少的血流动力学监测，以及时了解MAP、CVP、肺动脉压、肺毛细血管楔压、左室舒张末压及尿量等;(2)充分供氧;(3)维持冠脉正常灌注，可用多巴胺、多巴酚丁胺提高血压，增强心肌收缩力;(4)利用硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂扩张外周血管，降低前后负荷;(5)利用主动脉反搏系统，降低收缩压，减少心室做功，增加舒张压，改善冠脉供血;(6)对症处理;(7)请专科医生会诊，决定是否进行溶栓治疗［18］。

近年来冠心病患者非心脏手术麻醉的主要进展就是ACC/AHF推出的“心脏病非心脏手术围术期评估和处理指南”2009版。该指南对提高冠心病患者非心脏手术麻醉的安全性具有重要指导意义。遵循该指南提出的评估及处理原则，保证围术期心肌氧供需平衡，防治特别是预防围术期心肌缺血加重，把握好术前评估与准备、麻醉选择、术中监测与管理及术后处理各个环节，即可有效预防冠心病患者非心脏手术麻醉中心肌氧供需失衡、心肌缺血加重，进而避免各种心血管事件;一旦发生心肌缺血加重要及时、正确应对，即可极大地提高冠心病患者非心脏手术麻醉安全性。

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