心脏介入性治疗并发心包填塞的护理

王海英 闫微 郝继春 徐超 马东 胡秀钦

心包填塞是心脏介入性治疗的严重并发症之一，在临床工作中并不罕见，若发现不及时或处理不当可导致死亡。近年来随着心脏介入性诊治工作不断深入和增加，发生心包填塞的病例数也相应增多［1］。笔者对本院2007至2009年心脏介入性治疗并发心包填塞6例患者的临床诊治和护理过程进行回顾性总结和分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院自2007年至2009年行心脏介入性诊疗术4 699例，共发生6例心包填塞病例，总发生率为0.13%;男3例，女3例，年龄35～76岁。其中冠心病介入性治疗3 634例，4例发生心包填塞，发生率0.11%;心律失常射频导管消融术513例，2例发生心包填塞，发生率0.39%。见表1。

1.2 结果 5例患者经积极抢救及治疗，病情稳定出院，随诊恢复良好，无后遗症状。病例4患者，因急性下壁心肌梗死合并Ⅲ度房室传导阻滞，入院后置入临时起搏电极，并行PCI术，手术顺利;术后1 h心率恢复正常，拔出临时起搏器电极后发生心包填塞，虽经积极抢救，但最终死亡。

2 护理

2.1 一般护理 术前双侧腹股沟及会阴部备皮，做抗生素及碘过敏试验，术前4 h禁食。并进行血常规、心电图、心脏B超、出凝血时间及肝肾功能的检查，配血备用。护士要详细了解患者病史，做好病人的健康教育，消除紧张心理，取得合作。熟悉手术操作步骤与方法，对可能出现的各种并发症的临床表现及急救对策做到心中有数。根据手术需要准备导管、导丝、球囊、支架、敷料等用物，还需准备好利多卡因、阿托品、多巴胺、肾上腺素等抢救药品。特别是抢救设施如:心包穿刺包、临时起搏装器、除颤器、主动脉气囊返搏器、吸引器、吸氧装置、床旁超声机等，并使急救器材处于应急状态。

表1 心包填塞患者的临床资料

2.2 心包填塞的观察和护理 高度警惕心脏介入性治疗并发心包填塞的严重性，其预后与早期处理密切相关。胸闷和气促往往是心包填塞的首发症状，出冷汗、烦躁、静脉怒张、心率加快或减慢、心音低钝伴血压下降是其主要体征。X线影像心影扩大，超声心动图检查心包腔内有液性暗区，这是心包填塞的有力证据。护士应充分了解心包填塞的症状，密切观察病情，及时发现对抢救至关重要。而心包填塞发生时间不定，可以在术中或术后延迟发生，所以术中及术后的护理观察同等重要。患者一旦出现胸闷、面色苍白、脉搏细速、血压下降等症状，要高度警惕心包填塞的发生，床旁超声检查是检查诊断心脏最有效、最敏感的方法［2］。本组病例发生心包填塞的时间从术中即刻到术后3 h不等，所以只有连续不留间隙的观察护理才能及早发现，及时处理。

2.3 心包填塞的处理和护理 心包填塞诊断一旦确立，立即停止介入操作，给予高流量面罩吸氧，建立两条以上静脉通道，停用肝素，必要时应用鱼精蛋白对抗。根据血压情况及时调整多巴胺等血管活性药物浓度，用加压袋快速补液、输血，在大量输液同时立即进行心包穿刺，穿刺成功后给予持续引流，并将心包穿刺抽液予以自血回输，注意在抢救时给患者保暖。如出血量较少，心包引流后患者症状很快缓解，血压、心率等生命指标平稳，可留置引流管观察并记录引流液颜色、性质、引流量等;此过程要保持引流管通畅，注意穿刺点和引流管接口不被污染，待出血停止后遵医嘱拔除引流管。如出血量多且持续出血，需立即做好外科手术的准备工作。本组中5例经引流后生命体征稳定，其中1例保留心包腔引流管8 h后拔除，1例在24 h后拔除;3例经持续心包引流后无好转外科手术修补，其中2例为射频导管消融患者，1例为冠心病PCI治疗患者。

2.4 心理护理 患者因心脏介入手术出现并发症，又行心包穿刺引流，或还需要做外科手术，常表现为淡漠、不太合作或紧张、恐惧状态，针对这种心理特点，精神及心理护理尤其重要。而单纯的语言安慰常难以达到心理护理的目的，要多与患者沟通，告诉患者术后注意事项及良好的转归，同时及时了解其心理变化和要求，耐心做好解释工作，将对患者有积极影响的信息透露给患者。同时在进行护理治疗时有条不紊，忙而不乱，用自身行动消除患者的紧张情绪，增强其安全感和可依赖性，从而积极配合治疗。

3 讨论

介入治疗已成为心血管疾病的一种主要治疗方法，虽然与外科手术比较，介入治疗具有创伤小、恢复快的特点，但也存在一些不可避免的并发症。心包填塞即是一种极少发生但有潜在致命性的并发症。其中冠状动脉介入治疗中冠状动脉穿孔发生率0.31%～0.93%，可引起心包填塞和急性心肌梗死，甚至死亡［3］。一般认为，PCI引起心包填塞与术者对病变的认识及操作经验、冠状动脉病变的复杂程度、采用特殊器械治疗时对冠状动脉的损伤等因素有关。本组患者中，例1由于冠状动脉完全闭塞病变，支架置入后扩张压力过高，直接导致冠状动脉破裂。例3由于冠状动脉迂曲、钙化，支架置入后形态不满意，应用后扩张球囊加压扩张导致冠状动脉破裂。射频导管消融术因心肌穿孔导致心包填塞的发生率约为0.2% ～0.6%，临床表现因引起心肌穿孔的原因不同而异［4］。我院513例射频消融手术并发心包填塞2例，发生率仅0.39%。但是穿孔出血量大，心包穿刺抽液不能维持血压稳定，被迫进行外科手术修补。例4患者由于临时起搏电极穿破心肌导致心肌穿孔，并发心包填塞而死亡。由上可见各种心脏介入治疗都可能并发心包填塞，这就要求护理人员熟悉不同心脏介入治疗手术的操作流程和原理，以及心包填塞的临床表现。严密进行术中及术后监护，及早识别心包填塞是决定预后的主要因素;做好心包穿刺准备，在最短的时间内完成心包穿刺抽液是抢救的关键，也为必要的外科手术修补赢得时间。

心包填塞是心脏介入性诊疗术中相对少见的并发症，其发生迅速，如不及时发现和积极处理，患者可有生命危险。护士要提高警惕，做到术前熟悉病情，术中术后密切观察心率血压的变化，以预防和避免并发症发生为主，做到早期发现，积极治疗。加强对各种心脏介入手术意外事件的护理干预能力，有助于帮助改善患者的预后，促进心包填塞患者的良好转归。

1 Forauer AR，Dasika NL，Gemmete JJ，et al.Pericardial tam-ponade complicating central venous interventions.J Vasc Interv Radiol，2003，14:255-259.

2 Tsang Ts，Oh Jk，seward JB，et al.Diagnosic value of echocardio-graping incardiac tamponade.Herz，2000，25:734-740.

3 俞梦越，高润霖，陈纪林，等.择期冠状动脉介入治疗2 868例并发症分析.中华内科杂志，2003，42:550-553.

4 胡大一，马长生主编.心脏病学实践2002—规范化治疗.北京:人民卫生出版社，2002.157-605.