黄斑部脉络膜新生血管的OCT图像特征及与视力的相关性

张敏芳 孟晓红 陈 军 冉 黎

脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)好发于黄斑区，其原因与脉络膜循环在黄斑处的生理学和解剖学特征有关［1］，由于其形成后穿过Bruch膜生长进入视网膜色素上皮或神经视网膜下，故又称视网膜下新生血管。它可继发于眼部许多疾病，如年龄相关性黄斑变性(age-related macular de-generation，AMD)、特发性脉络膜视网膜病变、高度近视(high myopia，HM)等，由于管壁的通透性高于正常血管，极易引起出血和渗出，继而可形成瘢痕，造成黄斑损伤，严重影响中心视力，甚至致盲［2］。眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)和吲哚氰绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)检查虽然在确诊CNV上具有一定的优势，但这两种眼底血管造影方法只能在平面上观察CNV的位置和形态。相比之下，光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)具有高分辨率、高灵敏度、非接触性、无损伤性、可重复性等诸多优点［3］。利用光对生物组织进行高分辨率横断面成像技术，能够精确地了解病变的深度层次，显示视网膜的细微结构，可以定量测量CNV的长度，同时可以检查黄斑囊样水肿及视网膜下积液等相关病变，并且能精确测量黄斑区视网膜组织厚度［4-5］。本研究正是利用OCT这一优势分析了三种常见疾病引起的CNV的图像特征，并评估其与最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集在我院经FFA及ICGA检查确诊为黄斑部典型性CNV的患者共34例36眼，年龄22～83岁，平均(54.8±17.5)岁，BCVA为手动～0.5，其中HM(屈光度－6.00～－12.00 D)患者11例12眼、AMD患者12例13眼、中心性渗出性脉络膜视网膜病变(central exudative chorioretinopathy，CEC)患者11例11眼。所有患者均行常规眼科检查排除屈光介质混浊及合并眼科其他疾病者。

1.2 方法 采用德国海德堡HRA2共焦激光同步造影系统行FFA及ICGA同步检查确诊为黄斑部典型性CNV;然后采用TOPCON综合验光仪行验光检查得到BCVA;最后采用TOPCON 3D OCT仪进行黄斑区线形扫描，扫描深度2 mm。检查前所有患者均滴用美多丽眼液充分散瞳，检查者可通过监视屏了解患者的注视情况和病变区的扫描情况，选取清晰且典型图像保存后分析CNV的图像特征，同时利用仪器中测量工具测量CNV突破RPE/脉络膜毛细血管复合层的基底部宽度、高度、离中心凹的距离及中心处视网膜神经上皮层组织厚度，分别评估其与BCVA的相关性。

1.3 统计学分析 本研究采用SPSS 13.0统计学软件处理结果，采用直线相关分析。P＜0.05为具有相关性。

2 结果

2.1 CNV的OCT图像特征

2.1.1 单纯性CNV的OCT图像特征 单纯性CNV的OCT图像中RPE/脉络膜毛细血管层下见大小不等、局限性增强隆起反射带，呈梭形、半球形、弓形等，边界尚清楚，突破RPE组织(图1)。

2.1.2 CNV伴黄斑区视网膜水肿 CNV伴黄斑区视网膜水肿的OCT图像中除单纯性CNV图像特征外，同时见黄斑旁中心凹局部RPE/脉络膜毛细血管层下局限性增强隆起反射带，边界大致可见，突破RPE组织，病灶周围神经上皮层组织反射疏松增厚，组织下局限性无反射暗区(图2)。

Figure 1 Photograph of simple CNV.Figure 2 Photograph of CNV with macular edema 图1 单纯性CNV的OCT图像特征。图2 CNV伴黄斑区视网膜水肿的OCT图像特征

2.2 CNV的各项观察指标及其与BCVA的相关性

2.2.1 三种疾病引起的CNV各项观察指标统计结果 三种疾病引起的CNV各项观察指标统计结果见表1，由表1可以看出:AMD所引起的CNV基底部宽度、高度及中心处视网膜神经上皮层组织厚度值均最大。

2.2.2 CNV各项观察指标与BCVA的相关性分析

CNV各项观察指标与BCVA的相关性分析见表2，由表2可以看出:CNV基底部宽度及中心处视网膜神经上皮层组织厚度均与BCVA具有负相关性(均为P＜0.05)。

2.2.3 AMD、CEC和HM所引起CNV与BCVA的相关性分析 AMD、CEC和HM引起的CNV与BCVA的相关性分析结果见表3，由表3可以看出: AMD和CEC引起的CNV基底部宽度及中心处视网膜神经上皮层组织厚度均与BCVA具有负相关性(均为P＜0.05)。HM所引起CNV仅中心处视网膜神经上皮层组织厚度与BCVA具有负相关性(P＜0.05)。

表1 三种疾病引起的CNV各项观察指标Table 1 Indexes of CNV caused by three diseases (l/μm)

表2 CNV各项观察指标与BCVA的相关性Table 2 Correlation between indexes of CNV and BCVA

表3 AMD、CEC和HM所引起CNV与BCVA的相关性Table 3 Correlation between indexes of CNV caused by AMD，CEC，HM and BCVA

3 讨论

由于OCT采用近红外相干光作为探源，少量出血(出血厚度＜200 μm)并不影响成像质量。因此，OCT对于很多眼底病如黄斑裂孔、黄斑水肿以及CNV等均有很高的临床评估价值［6］。本研究对比分析了常见的三种疾病导致的CNV的OCT图像特征发现，RPE/脉络膜毛细血管层均可见不同程度的破坏，CNV的形态可以呈现为梭形、半球形、弓形等，多合并有视网膜神经上皮层组织层间及层下的积液。同时运用OCT精确定位测量CNV的基底部最大宽度、隆起的高度、离中心凹的距离以及中心处视网膜神经上皮层的厚度，并分析了它们与BCVA之间的关系。

本研究结果显示，湿性AMD患者的CNV范围较广，CEC和HM患者CNV范围相对较小。可能的原因是湿性AMD常反复发生出血、渗出、瘢痕化，有时在瘢痕边缘又形成新的CNV，因此，其CNV的直径和厚度往往较大［6］;而HM则由于后极部过度后扩易引起玻璃膜破裂，导致CNV生长，由于后极部慢性缺血及代谢障碍，脉络膜毛细血管发生萎缩硬化、色素上皮萎缩变性、视网膜毛细血管受损，导致新生血管相对较小［7］，且不会像AMD那样发展迅速;同样CEC所致CNV在OCT图像上边界相对清楚，与周围正常组织容易区分，直径和厚度相对较小。

通过相关分析表明:AMD及CEC患者BCVA与OCT测量的CNV隆起高度以及离中心凹的距离之间均无明显相关性。而其与CNV基底部宽度以及黄斑中心处视网膜神经上皮层厚度均呈负相关(均为P＜0.05)。前者说明RPE/脉络膜毛细血管层破坏范围越大，患者的视力越差，可能的原因是由于RPE/脉络膜毛细血管层破坏往往伴有光感受细胞连结带消失，这种造成患者视力下降的可能性因素只有通过OCT才能够清晰显示;后者则表明CNV引起的视网膜水肿增厚越明显，患者的视力则越差，这与凌运兰等［8］报道的结果是一致的。视网膜水肿增厚的程度能反映CNV患者视力下降的程度，患者的视力损害与CNV所伴有的视网膜水肿、渗出的程度相关。本研究中HM患者BCVA则仅仅与黄斑中心处视网膜神经上皮层组织厚度具有负相关性，考虑与其本身发病机制相关。

本研究发现，CNV离黄斑中心凹的距离与BCVA无明显相关性，这与正常人中心视力最敏感似乎不符，考虑患者在注视过程中是否有头位代偿等可能性，对于此结论还尚需进一步大样本观察。

OCT能够清晰地显示CNV的不同形态，可用于观察视网膜层间、视网膜神经上皮下积液，可发现小的神经上皮脱离。但由于OCT检查是提供视网膜断层图像，而且扫描深度会受到一定的限制，当RPE脱离很高或存在较多出血时，OCT则难以对CNV有效成像。且当CNV合并有出血渗出等病变时很难确定其边界和大小，因此OCT的应用具有一定局限性，尚不能代替FFA与ICGA，应与其联合应用，互为补充。

1 Ryan SJ.Argon laser photocoagulation for ocular histoplasmosis［J］.Arch Ophthalmol，1983，101(9):1347-1357.

2 Miki S，Fumi G，Masahitoito O，Motokazu T，Takashi F，Yasuo T.Fundus autofluorescence after full macular translocation surgery for myopic choroidal neovascularization［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2008，246(8):1087-1095.

3 王广慧，杨秀芬，张 丹，吴富丽.三维OCT联合眼底彩色照相评价中心性浆液性脉络膜视网膜病变［J］.眼科新进展，2009，29 (3):195-198.

4 Van de Moere A，Sandhu SS，Talks SJ.Correlation of optical coherence tomography and fundus fluorescein angiography following photodynamic therapy for choroidal neovascular membrane［J］.Br J Ophthalmol，2006，90(3):304-306.

5 Hughes EH，Khan J，Patel N，Kashani S，Chong NV.In vivo demonstration of the anatomic differences between classic and occult choroidal neovascularization using optical coherence tomography［J］.Am J Ophthalmol，2005，139(2):344-346.

6 王 凯，姜燕荣，黎晓新，殷春悦，徐秀兰.引起黄斑下脉络膜新生血管的几种常见疾病的光相干断层扫描图像特征分析［J］.中华眼底病杂志，2005，21(1):69-73.

7 赵 婕，陆 豪，严 良，秦 洁.病理性近视黄斑部脉络膜新生血管的OCT和FFA表现［J］.眼科，2005，14(4):267-269.

8 凌运兰，刘 杏，李 梅，郑小平，张 欣，欧杰雄.渗出型老年性黄斑变性和中心性渗出性脉络膜视网膜病变脉络膜新生血管的光学相干断层扫描［J］.中华眼底病杂志，2001，17(4):299-302.