青年乳腺癌的早期诊断及综合治疗

刘小敏，孙利国，支珍，康孝贤

（定西市人民医院，甘肃定西743000）

青年乳腺癌的早期诊断及综合治疗

刘小敏，孙利国，支珍，康孝贤

（定西市人民医院，甘肃定西743000）

目的 探讨青年乳腺癌的早期诊断、综合治疗及保乳治疗的可行性与效果。方法 对14例青年乳腺癌患者行手术治疗，选择性保乳手术4例，Ⅱ期以上行CMF或CAF方案化疗，部分患者给予放疗，雌、孕激素受体阳性者给予三苯氧胺（TAM）治疗。结果 随访4～10年，中位生存期5.8年。无术后局部复发，3年生存率为100.0%，5年生存率为77.8%。结论 青年乳腺癌早期诊断非常重要，选择性行保乳治疗具有可行性，满足了患者的精神和生理需要，综合治疗可提高患者5年生存率。

青年；乳腺癌；早期诊断；综合治疗

乳腺癌是一种严重危害女性健康的疾患，发病率逐年上升，我国乳腺癌高发年龄是40～50岁，近年趋于年轻化。青年乳腺癌（≤35岁）临床上较为少见，我院自1998年以来，先后收治青年乳腺癌14例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者均为女性，年龄23～35岁，平均30.5岁。肿块均为单发，位于左乳9例（64.3%），右乳5例（35.7%）。临床分期（按1987年AJCC/UICC的TNM分期标准）：Ⅰ期3例（21.4%），ⅡA期6例（42.9%），ⅡB期3例（21.4%），Ⅲ期2例（14.3%）。肿块切除活检经病理证实6例，术中冰冻切片检查证实8例。术后病理诊断：单纯癌3例，浸润性导管癌7例，导管内癌2例，髓样癌1例，乳头状癌1例。9例腋清扫者淋巴结清除数4～18枚，平均9.5枚。有腋淋巴结转移者6例，其中阳性淋巴结少于5枚者3例，5枚以上者3例；腋淋巴结阴性8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方式 对4例乳房较丰满、I期ⅡA期，腋窝未触及肿大淋巴结患者行保乳手术。肿瘤位于乳房外侧，行乳房外侧弧形切口，切除肿瘤及皮肤、瘤周组织（切缘距瘤缘≥1 cm）并清扫腋窝淋巴结；肿瘤位于乳房内侧，行2个放射状或弧形切口（约7～8 cm），切除肿瘤及皮肤、瘤周组织(切缘距瘤缘≥1 cm)，另行腋前线纵切口清扫腋窝淋巴结。余10例行常规乳腺癌改良根治术。

1.2.2 辅助治疗 本组除1例术后拒绝任何辅助治疗外，2例肿块≤1cm，腋窝淋巴结阴性未行辅助治疗；5例于术后1个月左右开始放疗，总剂量40～60 Gy（照射全乳、腋区、锁骨下区、内乳区及胸壁）。腋淋巴结阳性者，术后12～14天始给予CMF或CAF方案化疗4～6个周期。免疫组化检测激素受体（ER）和孕激素受体（PR）阳性者，术后7天始给予三苯氧胺（TAM）口服1～3年。

2 结果

2.1 生存率

随访本组全部病例，时间4～10年，中位生存期5.8年。随访满3年者12例，3年生存率为100.0%（12/12）；满5年者9例，5年生存率为77.8%（7/9）。

2.2 乳房美容效果

4例保乳手术中，3例双乳大致对称，双乳头水平差距≤2 cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变深或发亮为一般；1例双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3 cm，外观变形或较对侧明显缩小，手感差。

青年乳腺癌生物学行为不同于年长妇女，预后仍存在争议[1～4]。青年乳腺癌（≤35岁）约占乳腺癌总数的15%～25%[5]，Goldhirsch A[6]指出青年乳腺癌肿瘤具有分期晚，核分裂相多，血管淋巴结侵袭比率高等临床特点。可能与以下原因有关:（1）雌激素水平。青年乳腺癌女性患者卵巢功能旺盛，血液中内源性雌激素含量高,可能是肿瘤恶性程度高、转移早、预后差的影响因素。（2）细胞分期。肿瘤细胞多处于S期[7]，侵袭性强、易转移、发展快、预后差。（3）家族史。含有胚系BRCA1、BRCA2、TP53、PTEN突变者，一级亲属患卵巢癌或乳腺癌者属高危人群，往往较早发生乳腺癌[8]。有研究表明，局限性青年乳腺癌患者5年和10年生存率分别为89%和78%，而出现淋巴转移患者5年和10年生存率分别为56%和31%，出现远处转移患者10年生存率仅为11%[9],说明早期诊治可以显著改善青年乳腺癌预后。

3 早期诊断

青年乳腺癌患者由于其生理特点，早期诊断有一定困难，临床常用检查手段包括以下几种。

3.1 乳腺X线钼靶摄片

该技术的广泛应用，使得乳腺原位癌的发现越来越早，预后更好，现已成为检测乳腺癌的主要手段。早期乳腺癌在钼靶X线片上的主要特征为微小的钙化点，可呈线状或分枝状，每一簇钙化灶内的微小钙化点越多，恶性的可能性越大，可在三维立体定位下作细针穿刺和切除活检。乳腺摄片的真正意义在于筛选，而作出诊断尚需在准确定位下活检。

3.2 B型超声检查

在乳腺腺体局限性增厚或弥漫性增生，超声检查出现低回声或强弱不等的混杂回声反射，或呈片状无明显边界的低回声反射时，应警惕有早期癌变的可能[3]。应用高频探头能清楚显示0.3～0.5cm乳腺微小肿块的形态，但对内部回声、边缘等细微结构分辨较差，采用局部放大法时回声信号有所丢失，难以诊断其真正回声表现。因此，B超对微小肿块的定性诊断往往不是十分确切。彩色多普勒可清楚显示血流情况，当发生乳腺癌时，可见血管数目增多、走行不规则、血管交织紊乱、动静脉交通形成[4]、血流速度明显增快[5]。

3.3 穿刺细胞学及活组织检查

乳腺为体表器官，肿瘤容易触及。尤其对钼靶X线摄片显示可疑乳腺病灶患者行穿刺到位活检，可发现原位癌。对乳腺癌原发病灶细针穿刺活检时进针感觉肿块质脆，入针和抽吸容易，吸出物较多，呈浓稠肉糊状，有时为血性。镜下常表现为：（1）细胞丰富，常布满涂片；（2）癌细胞单个散在、成群或集成大片，细胞黏附力差，排列紊乱，互相重叠；（3）细胞核明显增大，大小不一，着色深浅不一，核形不规则，核仁大或多个，常可见核分裂相；（4）胞质较少，有核偏位现象，偶见细胞噬入，即一个新月形细胞抱另一个圆形细胞；（5）无双极裸核细胞，若有亦很少[10]。术中冰冻快速切片可作出准确诊断，尤其对明确扪及乳腺肿块者。

3.4 乳腺核素显像

201TL乳腺显像对乳腺癌探测具有较高的灵敏度和特异性，除对乳腺纤维瘤有时显影外，良性肿块均为阴性，201TL乳腺显像是一种无创性区分乳腺良、恶性肿瘤的有效方法。

FDG为葡萄糖类似物，其代谢途径与葡萄糖相似，可以被多种组织细胞和癌细胞摄取，已有研究表明恶性肿瘤与正常组织的葡萄糖代谢率相比明显增高。因此，用正电子发射计算机断层（PET）来探测FDG在体内的异常浓聚，可以有效地诊断乳腺癌。

4 综合治疗

乳腺癌治疗是以外科手术为主的综合治疗，随着乳腺癌是一种全身性疾病观念的确立，以及乳腺癌化疗、内分泌、靶向治疗药物的不断发展，放疗成为安全、有效的治疗手段，使乳腺癌手术治疗方式不断发生变革，逐步向微创方向发展。

对于病变只局限于乳房局部及区域淋巴结的早期乳腺癌患者，手术是主要的治疗手段，可以最大限度地控制病情，防止局部复发。目前日渐成熟的乳腺癌保乳手术可以通过保乳手术及放疗使乳腺癌患者达到与根治性手术相同的生存率，同时实现患侧乳房复发率低且有良好的美容效果。乳腺癌根治手术全乳切除后，可以做乳房重建。

保乳治疗在保证疗效的前提下，通过缩小手术切除范围来减轻患者痛苦，满足患者精神及生理需求，提高其生存质量。在西方国家，保乳手术已经成为乳腺癌外科治疗的主要术式。在我国，近年来该技术也明显加快了推广速度。

放疗可以消灭同侧乳房的残存病灶，是保乳治疗的基础，它通过合适的放射剂量、精细的定位，使乳房在保持正常外形的同时达到长期局部控制效果。

化疗是辅助性的全身治疗手段，其主要作用是杀灭局部和区域治疗无法解决的亚临床病灶，提高患者总体生存率。已经行手术切除肿瘤患者，通过手术后的放、化疗，可以清除手术中肉眼无法看到的微转移病灶和残留病灶，降低肿瘤复发的可能性，延长患者生存时间。

对于暂时不能进行手术的乳腺癌患者，通过合理的放、化疗综合治疗，可使肿块退缩，从而实现手术切除、减少手术创伤的目的。新辅助化疗能改善局部进展期乳腺癌患者的长期预后，增加保乳手术的可能性。

乳腺癌是一种全身性疾病，乳腺癌的发生、发展和患者体内的性激素水平有直接关系。无论是作为乳腺癌术后预防复发转移的辅助治疗，还是复发转移后的解救治疗，都在乳腺癌治疗中占有十分重要的地位。选择合理的内分泌治疗方案，将有助于提高乳腺癌患者的生存率，改善其生存质量。

内分泌治疗和化疗相比，毒副反应较轻、较少，患者可长期接受治疗，一种内分泌治疗药物失效后，另一种内分泌治疗药物仍可能有效，且治疗期间患者的生存质量较高。内分泌治疗方式主要有：（1）卵巢去势；（2）抗雌激素类：包括三苯氧胺、氟维司群等；（3）芳香化酶抑制剂：包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。

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1671-1246（2011）05-0141-02