关于四级医疗事故的法律思考

周 亮 曲毅捷

关于四级医疗事故的法律思考

周 亮 曲毅捷

我国现行的医疗事故和伤残评定标准的立法尚不完善。卫生部的《医疗事故分级标准》将四级医疗事故排除在伤残评定的标准之外，这一规定极为不合理，导致实践中许多因为医疗事故而致残的患者无法评残，丧失了请求伤残赔偿的可能。完善立法、加强监管是解决问题的有效手段。

四级医疗事故；伤残鉴定；法律冲突

一 问题的由来

1.案例梗概。2009年，蔡某因牙签不慎扎入右手食指中节屈侧，去威海某医院就诊。由于该医院延误了治疗时机，蔡某骨头、肌腱均溃烂严重，不得不进行截肢手术：右手食指截去两节半。蔡某以人身损害赔偿为由，将医院告上了法院。蔡某申请伤残鉴定，威海市司法鉴定中心的鉴定结论为九级伤残。与此同时，威海市立医院申请医疗事故鉴定，威海市医学会鉴定为四级医疗事故，医方负次要责任；蔡某不服，后经山东省医学会重新鉴定，结论为四级医疗事故，医方负主要责任。

2.赔偿标准难以确定。根据卫生部的《医疗事故分级标准》(以下称《医疗事故标准》)的规定，医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级，将四级医疗事故排除在伤残评定等级之外。这意味着蔡某将不能向医院请求伤残赔偿金，而仅能从医院得到医疗费等相关费用的80%。让法院为难的是，威海和山东省医学会鉴定的结论为四级医疗事故；威海司法鉴定中心的鉴定结论是九级伤残。

根据最高院《人体损伤残疾程度鉴定标准》(以下称《伤残标准》)中的规定，双手指缺失10%或功能丧失20%以上，属于九级伤残；双手十指缺失5%或功能丧失5%以上，属于十级伤残。按照山东省标准，十级残的赔偿额为45654元；九级残的赔偿额为68481元，可见评残对患者的补偿较充分。蔡某右手食指截肢两节半，仅食指对末端半个关节残存，情况明显要重于十级伤残程度，而近于九级伤残。根据《医疗事故标准》的规定，蔡某的情况被评定为四级医疗事故，无法评残，这不得不说是立法上的一个缺陷。法院受理此案后，也陷入了左右为难的境地：按照卫生部的规定判决，对蔡某有失公平，而且与最高院的残疾程度评定的解释也有龃龉；允许蔡某评残，判决医院对蔡某进行伤残赔偿，又与卫生部的规定相冲突。

二 我国的四级医疗事故评定立法存在不合理之处

1.本案的医疗事故鉴定不合理。本案中，威海市医学会和山东省医学会的鉴定结论都是四级医疗事故，只是前者鉴定结论是患者负主要责任而后者的结论是医方负主要责任。作者以为，二者的鉴定结论都有欠妥当，即使按照《医疗事故标准》的规定，也不应当鉴定为四级医疗事故。

《医疗事故标准》对三级戊等医疗事故的概括规定为：“器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。”在其下列举的具体情形中第10项规定：“一拇指指关节功能不全”，除此之外没有其他可以参照比较的具体情形。蔡某是右手食指缺失两节半，第10项规定仅仅是“关节”功能不全，而非缺失。正常人直观的感觉是蔡某的人身损害程度比第10项的规定要严重许多。而且，蔡某举箸提笔皆已不能，右手功能障碍已经非常明显，符合《医疗事故标准》对三级戊等医疗事故的概括性规定 “器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍”，由此，蔡某的情形至少应该是三级戊等医疗事故。

关于四级医疗事故的具体列举事项，也没有规定蔡某这种情形。但其中第10项描述的情形为：“一手除拇指、食指外，有两指近侧指间关节无功能。” 蔡某所受损害显然要比“两指近侧指间关节无功能”严重很多，划分为四级医疗事故有失公正。《医疗事故标准》中对四级医疗事故的概括性规定为：“系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。例如造成患者下列情形之一的。”可以看出，其实四级医疗事故的性质是一个兜底性的条款，在不属于一直三级医疗事故的情形下，才有可能构成四级医疗事故。

通观整个《医疗事故标准》的列举的具体损害情形，蔡某的损伤不属于其中任何一具体列举情形。根据法理，分则没有规定，就要依据总则进行评判。蔡某的残疾程度虽然不能与三级戊等医疗事故的具体情行相符合，但却符合三级戊等医疗事故的概括规定，因此，蔡某的情形应当属于三级戊等医疗事故。

2.《医疗事故标准》存在诸多不合理之处。

(1)立法粗糙，医疗事故等级不应与伤残等级挂钩。卫生部的《医疗事故标准》规定：“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。”这一规定，将四级医疗事故排除在评残的标准之外。但是，由于其采取了列举式立法，而且其列举十分粗糙简单，导致大量现实中的伤残情况无法包括在内。而这些不包括在内的伤残情况可能恰好处以三级丁等或三级戊等医疗事故与四级医疗事故之间。该标准对三级以上医疗事故做出了详细的规定和具体的量化标准。但对四级医疗事故仅作了原则性规定，并且只列举了16 种情行，很多列举的情形不够严谨，难以操作和准确把握。

(2)人身损害赔偿不容许排除伤残鉴定的可能。最新出台的《中华人民共和国侵权责任法》第七章是专门关于医疗损害赔偿的规定，其中第五十七条是关于诊疗义务的规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条向我们传达一个精神：医疗损害是应当承担人身损害赔偿责任的。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的第四条第八款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这说明，医疗事故行为可以以侵权损害赔偿为诉请提起诉讼。结合侵权责任法第五十七条之规定，对医院的医疗事故行为，患者可以以人身损害或侵权损害为由请求赔偿，医疗机构应当承担赔偿责任。

四级医疗事故必定牵扯到人身损害，如果患者以人身损害或者侵权损害为由提起赔偿请求，卫生部的《医疗事故标准》不允许四级医疗事故评残的规定就显得极为不合理。伤残的评定是进行人身损害赔偿的重要途径，不能仅仅因为侵害方是医院就将受害人请求人身损害赔偿的权利剥夺。而且，《医疗事故标准》的规定十分不精确，一至三级医疗事故的具体情形并不能与一至十级伤残等级的具体情形一一对应，将四级医疗事故排除在评残等级之外在立法上是站不住脚的。

(3)最高院的解释和部门规章效力等级的高低。假定本案中两级医学会的医疗事故鉴定是合理的。按照《伤残标准》规定的标准进行伤残评定，蔡某实际的损害程度至少是十级残疾，如果按照患者官能的丧失程度和对其生活造成的实际影响，可以评定为九级残疾。而由于立法的疏漏，按照卫生部的规定，现实中诸多伤残程度可以评定为三级戊等或三级丁等的情况被往往仅仅被评定为四级医疗事故。这就使得法院在法律的选择上陷入了两难的境地，患者被剥夺了评残受偿的权利。

在医疗事故的等级鉴定上，法院通常委托医学会进行，其依据是卫生部的《医疗事故分级标准》，而伤残等级的鉴定法院一般是委托司法鉴定部门进行，其依据是最高院的《人体损伤残疾程度鉴定标准》。蔡某案中，医学会的鉴定是四级医疗事故，威海市司法鉴定中心对蔡某伤情的鉴定为九级残疾，而根据《医疗事故标准》的规定，四级医疗事故不属于评残范围。

这就发生了法律规定上的冲突：按照最高院的司法解释得出的结论是九级伤残，而按照卫生部的规定得出的结论却不可以评残。最高院《人体损伤残疾程度鉴定标准)》与《医疗事故分级标准》的效力孰高孰低？一般认为，最高院《人体损伤残疾程度鉴定标准》属于司法解释，效力等同于法律；而《医疗事故分级标准》属于卫生部颁布的规范性文件，是部门规章二者内容冲突的，当然以法律即最高院的司法解释为准。如此，用卫生部的规章限制最高院的司法解释从逻辑上说不过去。

三 完善我国医疗事故评定制度的对策

1.完善立法。第一，完善《医疗事故标准》。《医疗事故标准》规定内容十分粗糙，这使现实中大量的案例无法与之相对应，从而导致医学会大量的不合理或者错误的医疗事故鉴定。同时，四级医疗事故被限定在“造成患者明显人身损害的其他后果”上，即只有损害合乎四级中某一级别标准才被认定为医疗事故， 医疗机构及其医务人员才有民事赔偿责任的基础。而《民法通则》规定只要行为人的过错行为造成他人伤害即需承担民事责任， 并无限定“明显”。为保护患者利益，宜将第四级医疗事故认定为“造成患者人身损害的其他后果”为妥。第二，加强不同部门间的立法协调。卫生部的医疗事故分级标准与最高院的残疾程度鉴定标准的诸多内容都无法对应，在这种情况之下，强制规定医疗事故等级与伤残等级挂钩有失偏颇。因此，建议立法者在完善彼此各自的立法的同时，有必要加强协调，提高法条的可操作性。第三，统一立法。分别立法有诸多不便，建议在条件成熟时实行统一立法，提高立法的等级，如改由人大或者人大常委会进行统一立法。这样不仅加强了法条间的协调程度，同时提高了立法的位阶，效力等级更高更权威。

2．加强司法鉴定和医疗事故鉴定机构之间的沟通与协调。目前，法院对医疗事故鉴定的和伤残鉴定采取的是分别委托的形式，其鉴定的先后顺序和彼此之间的效力等级并没有明文规定。两种鉴定的先后顺序和效力的采信都由法院自主操作，这就使得现实中的出现诸多混乱：医疗事故鉴定的和伤残鉴定向后顺序不确定，或者两种鉴定结果产生矛盾。最有效的解决方式就是在立法上进行统一。在尚无有效的明文规定的情况下，就需要加强法院和二鉴定机构的沟通和协调。另外，法院要积极行使自己的裁判权，对不合理的鉴定结论要积极地否定推翻。

3．加强对医院和鉴定机构的监督。医学具有创伤特性, 随着医疗诉讼的不断增加和法院对医疗纠纷诉讼审判的司法实践, 在某种程度上使医疗机构及医生的行医心理和行为模式发生了潜在的变化，有时会做出不合理甚至是错误的鉴定。由于医院责任人员和鉴定委员会的成员都是卫生系统的, 加之当令复杂的人际关系, 必然影响着时医疗事故鉴定的准确性和案件的正确处理。在一些情况下, 某些鉴定人员不是认真查找事故的原因，吸取教训，而是千方百计地为责任人员开脱责任。使鉴定结论难以统一，案件无法办理。再者在鉴定委员会的组织成员中,有的发生医疗事故单位的个别医务人员也参加进去。由于医疗事故的发生对本系统、本单位的荣誉等方面要产生负效应， 所以鉴定人员难免不产生行业保护主义思想,这就势必影响对医疗事故鉴定的正确性。针对这种变化，我们有必要强调监督的作用，这里的监督更强调对医院和医学会之间关系的监督。

我国医疗事故行政处理与监督从立法到实践都存在很多问题：医疗事故行政处理与监督的主要职责中一些条款界定弹性较大，缺乏操作性；医疗事故的抗辩事由解说不明确；患者知情权的落实及病历资料的查阅权的保护不利；医疗事故技术鉴定信息的沟通闭塞等等。因此，应尽快出台一部较具体的、严谨的、可操作性强的有关医疗事故的立法，加强医疗事故信息沟通工作, 加大行政处罚和责任追究力度，同时应该进一步深化医疗机构的行风监督和内部自律。

[1]宋洪章,李国红.浅谈四级医疗事故的判定 [J].法律与医学杂志2007,14(1):10.

[2]陈长明,黄江玉．论医疗事故责任 [J].江西行政学院学报,2010,12(3):32.

[3]邓利强.司法实践/指引的作用不能忽视 [N].健康报,2007-12- 04( 06).

[4]沐诚,褚鸣.医疗事故行政处理与监督中存在的问题及对策 [J].江苏卫生事业管理,2009,20(1):17.

ClassNo.:D920.5DocumentMark:A

(责任编辑：郑英玲)

ReflectionofGradeIVMedicalMalpracticeFromtheLegislationPerspective

Zhou Liang Qu Yijie

The legislation in medical malpractice and disability assessment in China is still far from perfect. Grade IV medical malpractice is excluded from being evaluated disability by the legislation of Ministry of Health, which is unreasonable. As a result, a lot of patients disabled by the medical malpractice can not be compensated, as they can not evaluated by any standards of disability. Improvement of legislation and reinforcement in this way is an effective way to solve this problem.

Grade IV medical malpractice; disability Identification; conflict of legislation

周亮，硕士，山东大学威海分校法学院，山东·威海。研究方向：民商法。邮政编码：264209

曲毅捷，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院民三庭，新疆·乌鲁木齐。邮政编码：830000

1672-6758(2011)03-0048-2

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