76例剖宫产后瘢痕子宫再次分娩方式的临床分析

刘 华

江苏泰州市高港人民医院 泰州 225321

近年来由于多种原因，主要是人为因素造成剖宫产率明显升高，剖宫产术后再次妊娠率也相应增加。瘢痕子宫易发生破裂等严重并发症已成为产科医生面临的难题和风险。因此必须合理选择剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式，减少母婴并发症发生率。本文对我院2007－05～2011－01剖宫产后再次妊娠的76例孕妇的分娩方式进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 近3 a半收住院剖宫产后再次妊娠孕妇76例，年龄25～43岁，平均30.1岁。孕周34～42周，其中孕周＜37周4例，37周≤孕周＜42周62例，2次剖宫产间隔年限＜2 a 4例，2～5 a 30例，＞5 a 42例。前次手术均为子宫下段横切口。其中3例第一次剖宫产术前有阴道分娩史;1例已有二次剖宫产史。

1.2 方法 孕妇入院后医生认真询问病史，进行严格的产科检查和辅助检查，并行医患谈话，交代阴道试产和剖宫产的利弊，针对每个产妇，综合分析，作出合理的分娩方式的选择。(1)阴道试产条件:①本次分娩距上次剖宫产的时间超过2 a;②上次剖宫方式为子宫下段剖宫产，手术顺利，无裂伤，术后无感染;B超显示产妇子宫下段延续性好，瘢痕厚度在2～4 mm;③无头盆不称，无影响分娩的妊娠并发症，首次手术指证不存在，试产中产程顺利，没有出现新的剖宫产指证;④具备良好的医疗监护设备和人员配备，保证血源，能随时急诊剖宫产。(2)再次剖宫产选定的条件:①以往剖宫产次数在2次及以上;②本次分娩距上次剖宫产的时间不足2 a;③妇科B超提示产妇子宫下段菲薄、延续性差，甚至自浆膜面膨隆;④前次为子宫体切口，或前次剖宫产指证仍存在;⑤分娩时产妇患有不适合阴道分娩的内外科并发症;⑥产妇耻骨联合处有压痛和自发痛。

2 结果

2.1 再次妊娠分娩情况 本组资料中59例行剖宫产分娩，瘢痕子宫再次剖宫产率77.6%。53例因各种原因直接行剖宫产术，其中有17例符合阴道试产条件，但拒绝试产，1例入院时拟诊“先兆宫破”行急诊手术;23例行阴道试产，16例自然分娩，试产成功率69.6%，7例试产过程中转行剖宫产，其中2例是因为产妇拒绝继续试产。

2.2 瘢痕子宫妊娠再次剖宫产指征 头盆不称、巨大儿、臀位、羊水过少、胎儿宫内窘迫、先兆宫破、耻骨联合分离等共25例(42.4%);社会因素19例(32.2%)产科或内外科合并症8例(13.6%);距上次剖宫产 ＜2 a 4例(6.8%);B超提示子宫下段菲薄2例(3.4%);有2次剖宫史1例(1.7%)。

2.3 两种分娩方式的产后出血量、腹腔粘连、产褥病率、住院时间及费用比较 如表1。

表1 两种分娩方式的产后出血量、腹腔粘连、产褥病率、住院时间及费用比较

3 讨论

瘢痕子宫的产妇再次妊娠经阴道试产发生子宫破裂的危险性增加，子宫破裂是导致母婴死亡的重要原因。一般情况下子宫破裂前产妇有撕裂性的剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗等症状，然而部分反应不敏感的产妇，可在没有任何症状下发生不完全子宫破裂。人们通常认为，一次剖宫产后，再次妊娠分娩难免要剖宫产，但是产妇再次剖宫产的危险远高于第一次，如发生术中大出血、严重的盆腔粘连、邻近脏器的损伤、麻醉意外、羊水栓塞等并发症。有些产妇首次剖宫产后出现宫颈严重粘连，这种情况下再次剖宫产发生宫颈粘连的可能性非常大，而且粘连程度远大于第一次剖宫产，增大了手术的难度和患者的痛苦［1］。

随着医学技术水平的提高，剖宫产临床技术的进步，以及当前产妇对自然分娩认识的误区，导致产妇选择剖宫产作为生产方式的比例居高不下。这也与目前医疗环境、患者缺乏对医疗意外的认识以及患者承受能力有限等因素有关［2］。但是，剖宫产作为手术难免存在医疗意外，并增加了再次剖宫产率及以后盆腔手术的难度，应严格控制首次剖宫产指证。合理选择瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩方式尤为重要。我们认为子宫下段剖宫产妇产后再孕的时间超过2 a，原来的指征消失，又不出现新的手术指征;医院配备良好，医生手术技术好;胎儿的体质量不大等符合阴道试产条件的孕妇，做好医患沟通，取得理解和配合，可以在严密监护下进行试产。

本研究对76例首次剖宫产再次妊娠的产妇，经过综合分析每个产妇的情况选择试产或剖宫产。本例中，23例产妇选择试产，其中成功分娩16例，试产后的自然阴道分娩率69.6%，6例因先兆宫破、胎儿窘迫、活跃期停滞、产妇拒绝继续试产而转行剖宫产。再次剖宫产率77.6%。其中社会因素占32.2%，可见，剖宫产是瘢痕子宫再次妊娠分娩的主要方式，但在满足试产指征的条件下，进行试产也是可行和安全的，可以降低再次剖宫产率及其并发症。本资料中阴道试产组无1例子宫破裂，产后出血量、产褥病率、住院时间及费用明显优于剖宫产组。但应注意临产前试产适应证的选择，加强产程中监护。孕妇临产前均有不同程度的精神紧张。恐惧、焦虑等心理变化，其中10%的孕产妇需要心理帮助［3］，做为产科医生，要做好产妇心理疏导，充分提供阴道试产机会，提倡阴道分娩，严格掌握首次剖宫产指征，提高对瘢痕子宫危害性的认识，采取措施降低剖宫产率和再次剖宫产率。

［1］黄磊.剖宫产术后再次妊娠208例分娩方式临床分析［J］.医临床研究，2008，25(3):551 －552.

［2］许成芳，李田，彭其才，等.478例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式I临床探讨［J］.中山大学学报医学科学版，2008，8(4):79 －80.

［3］赵玉萍，谷丽辉:正常孕产妇的心理［J］.中国妇幼保健杂志，2006，2(3):313 －314.