心房颤动患者血浆高密度脂蛋白胆固醇水平变化的临床研究

马乐乐，黎明江

(武汉大学人民医院心内科，湖北 武汉 430060)

心房颤动(Atrial fibrillation，AF)是临床常见的心律失常之一，不仅严重影响患者的生活质量，而且还易发生血栓栓塞事件，对患者的生命安全构成了威胁。已有研究证实高脂血症是冠心病的最重要的危险因素之一，然而血脂水平与房颤的关系鲜有报道，Annoura等[1]首先发现高密度脂蛋白胆固醇降低会导致房颤的发生。故本研究观察135例房颤患者的高密度脂蛋白胆固醇(HLD-C)血浆水平的变化，以探讨高密度脂蛋白胆固醇在心房颤动发生中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2010年1月在我院心内科住院的135例心房颤动患者作为研究对象，其中男70例，女65例；平均(59.5±11.0)岁。房颤的命名和分类方法符合2006年ACC/AHC/ESC制定的标准。排除：①有严重肝肾功能不全。②有明显心力衰竭者。③有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺疾病或肿瘤病史，有急性心梗、预激综合征、妊娠期及心肌病。④近期(2个月内)有外伤、脑出血、手术史等。并选择同期健康对照组30例，其中男14例，女16例，平均(42.1±14.8)岁。继按房颤的临床类型分为阵发性房颤组(n=63)，非阵发性房颤组(n=72)，对照组(n=30)，共3组。

1.2 方法 所有入选者入院后常规测量身高、体重、血压、心率等；并于次日清晨空腹状态下抽取静脉血，采用全自动生化分析仪测定HDL-C，并用美国GE公司Vivid7超声诊断仪，测量左心房内径(LAD)、左室射血分数(LVEF)等。

1.3 统计学分析 所有数据采用SPSS17.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，对结果进行t检验和方差分析，HDL-C和LAD的关系采用相关分析。

2 结果

2.1 各组患者血浆HDL-C水平的比较 阵发性房颤组、非阵发性房颤组和对照组的患者血浆HDL-C水平分别为(0.93±0.11)mmol/L、(0.58±0.18)mmol/L和(1.34±0.14)mmol/L，可见阵发性房颤组、非阵发房颤组HDL-C水平明显低于对照组(P＜0.01)，非阵发性房颤组HDL-C水平亦明显低于阵发性房颤组(P＜0.01)。

2.2 非阵发性房颤组患者不同LAD亚组的血浆HDL-C水平的比较 非阵发性房颤组LAD＞35 mm亚组患者的血浆HDL-C水平为(0.56±0.09)mmol/L，明显低于LAD≤35 mm亚组的(0.70±0.08)mmol/L(P＜0.01)。

2.3 HDL-C与LAD的相关性 将所有房颤患者血浆HDL-C与LAD进行直线相关分析，结果提示血浆HDL-C水平与LAD大小成负相关(r=-0.79，P＜0.01，直线回归方程Y=-0.02X+1.16)。

3 讨论

随着年龄的增加房颤发病率不断攀升，临床治疗难以长久维持窦律，又易复发，故弄清楚房颤的发生机制是彻底治愈房颤的关键所在。然房颤的发生机制相当复杂，到目前为止仍未完全阐明，而已比较公认的房颤发生机制主要包括：(1)触发机制(肺动脉肌袖附近心肌自律性增高)；(2)折返机制(经环肺静脉环形成折返径路)[2]。基于以上机制房颤的经导管射频消融治疗得以在临床广泛开展。近些年来，经过不懈努力人们对于房颤的发病机制又有了进一步的认识，那就是心房颤动的本身可能就是炎症反应，此观点已成为日前的研究热点。Bruins等[3]首先提出房颤是一种炎症反应，他回归分析了19例接受冠状动脉搭桥术(CABG)的患者，发现房颤的发病高峰为术后2～3 d，而这段时期正是炎症反应的高峰期。

有研究表明[4-5]高敏C反应蛋白可能和房颤有密切的关系。高敏C反应蛋白是由人体肝脏合成的一种反应敏感的急时相反应蛋白即炎症因子，反映炎症的灵敏度很高，Acevedo等[6]研究了130例新近诊断的非瓣膜病性房颤患者，并发现其基础高敏C反应蛋白水平要高于对照组即窦性心律者。Watenabe等[7]发现房颤持续时间与高敏C反应蛋白水平及心房内径有关。Verheule等[8]对19只二尖瓣返流犬及13只健康犬行心房起搏术，结果发现其中10只存在返流的犬出现了房颤，而13只健康犬均未出现；对出现房颤的犬进行心房肌活检发现有炎症细胞浸润，而对照组正常。Kamiyama[9]比较了5只房颤兔子与健康兔子，发现房颤兔子左房内皮细胞ICAM-1(细胞间粘附分子)及P选择素染色阳性，并发生了明显白细胞聚集现象。以上的临床报道以及基础研究都说明了炎症与心房颤动的发生及发展密切相关。其可能的机制即当心房肌组织发生炎症反应时，局部心房组织产生炎症因子并结合补体遂即激活补体系统，并使局部炎症反应放大，最终导致心肌细胞的变性、坏死、凋亡、纤维化及瘢痕形成，这一系列的变化使得心肌细胞的电生理发生改变，并导致心房肌的不均一性和各向异性增加及传导速度减缓，促成局部微折返的形成，最终引起房颤的发生。另外，房颤患者炎症可致氧化应激，损伤线粒体DNA，导致线粒体功能丧失，终可引起心房结构重塑并使得房颤得以持续。

HDL-C主要是肝脏合成的，由50%的蛋白、30%的磷脂、25%的胆固醇(其中70%为胆固醇酯)、5%的甘油三酯组成。HDL-C是颗粒大小、组成及功能极不均一的一组脂蛋白，正常情况下HDL-C具有多种生理功能，包括：介导逆胆固醇转运、抗动脉粥样硬化、抗炎、抗氧化、抗血栓、改善内皮细胞功能失调等。高密度脂蛋白已被公认为人体内重要的心血管保护因子，皆因其可以抑制LDL-C的氧化，保护血管内皮完整；抑制炎症因子的释放，抗心脏重塑；故而血浆高密度脂蛋白胆固醇水平降低可能将会增加心血管事件的发生率，但仅证实了HDL-C水平降低是冠心病发生的独立危险因素，不过Annoura等[1]却发现HDL-C水平降低会亦增加心房易损并导致房颤的发生和持续。

本研究结果显示：阵发性房颤组、非阵发性房颤组HDL-C水平明显低于对照组(P＜0.01)，非阵发性房颤组HDL-C水平亦明显低于阵发性房颤组(P＜0.01)。而非阵发性房颤组中LAD＞35 mm亚组患者的血浆HDL-C水平明显低于LAD≤35 mm亚组(P＜0.01)。且HDL-C浓度与LAD大小成负相关(r=-0.79，P＜0.01)，结果与Annoura等[1]的报道一致。其可能的解释是HDL-C水平降低使胆固醇逆转运过程受损，同时抗炎、抗脂质氧化修饰、改善血管内皮功能、防止血栓形成等保护作用亦受到抑制[10-11]。HDL-C作为人体内最重要的抗炎及抗氧化的物质之一，一旦其水平降低必然会使得其自身抗炎及抗氧化作用减弱从而会易化炎症的发生，而炎症的发生本身反过来又可促使脂质的沉积或代谢的异常，大量抑制脂蛋白酯酶活性，从而使HDL-C水平进一步降低[12]。最终正如本研究结果所示：HDL-C水平越低，左房内径就越大，如此形成恶性循环，导致房颤迁延不愈。故而HDL-C水平高低有望成为预测房颤发生以及房颤严重程度的危险因子。应早期对HDL-C水平进行监测并干预，以期提高房颤患者的转归。目前临床上他汀类药物的广泛应用已明显降低了房颤的发生率和房颤患者的复发率，其可能的机制[13]：即通过升高HDL-C的水平；增强其抗炎抗氧化的效能从而抑制炎症因子的释放；并改善血管内皮；逆转心房重构等。Jialal等[14]就报道了口服10 mg阿托伐他汀能使C-反应蛋白(CRP)下降28%，而van Wissen等[15]同样报道了80 mg阿托伐他汀能降低CRP水平达45%。可见升高血浆HDL-C的水平可以在一定程度上控制炎症的发生，尽而减少房颤复发。

综上所述，HDL-C水平降低与房颤的发生及发展密切相关，早期检测血浆HDL-C水平对于房颤的预防至关重要。而升高血浆HDL-C的水平抑制炎症反应最终控制房颤发作亦是关键所在，然而本研究的样本量较小，尚需通过扩大样本量并进行更深入细致的研究，以期为早期筛查房颤的高危患者提供依据，最终为降低房颤的发生率及阻断房颤的发展提供更为可行性的方案。

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