血液透析联合血液灌流治疗急性中毒的护理

梁慧芹 刘凤琳 刘素霞 孙金霞

药物与毒物中毒是临床上常见的急症，每年都有大量的中毒患者需要抢救治疗，对于某些毒物(如有机磷)，虽然有特效解毒药，但中毒时间长了胆碱酯酶活力很难恢复，甚至有些药物、毒物目前没有拮抗药物治疗，错过了最佳治疗时机。血液透析加灌流是目前救治各种毒物中毒较为理想的方法，也有学者认为，血液灌流联合持续静脉血液滤过能持续清除毒物，可避免血液灌流后毒物浓度反跳［1］，但后者对技术要求高且费用昂贵，血液灌流操作相对简单且治疗效果确定。血液灌流的原理是将患者的血液经管道引向灌流器，血液经过灌流器时借助活性炭或合成树脂的吸附作用来清除体内有害及有毒物，将净化后的血液回输给患者［2］。我院透析室2009年2月～2010年2月收治药物、毒物中毒患者32例，经血液透析联合血液灌流治疗效果满意。现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者32例，男11例，女21例。年龄15～68岁，平均47岁。其中百草枯中毒2例，治愈1例，1例因口服量大，并发多脏器功能衰竭死亡;有机磷中毒28例，治愈28例;有机氯中毒1例，治愈1例;苯巴比妥中毒1例，治愈1例。

1.2 材料

透析器、人工肾穿刺针(或中心静脉导管)、人工肾血路、肝素、注射器、输液器、盐水、灌流器等，灌流器为珠海丽珠生物材料有限公司生产的HA-230中性打孔树脂。

1.3 治疗方法

均按内科综合治疗方法进行，包括洗胃、导泻、静脉输液、利尿，应用特效解毒药和对症治疗。在此基础上尽早行血液灌流，2次/d，连用3 d后改为1次/d，约1周，时间为2 h一般认为灌流2 h，吸附剂表面已接近饱和，血浆清除率显著降低［3］。治疗前严格按血液灌流器说明书操作预冲抗凝，灌流器串联在透析器前，这样可避免血液经透析器脱水后浓缩血流阻力大而加重凝血，同时有利于血液加温。

2 护理

2.1 心理支持

急性药物中毒患者，服药原因是由于社会、家庭、自身等因素导致的心理失衡，因而采取极端的行为损害自己。待患者意识恢复后护理人员应针对其心理特征，给予情绪上的支持，减轻患者心灵上的创伤，唤起患者重新生活的信心。向患者家属介绍血液灌流治疗的目的、方法，治疗中可能出现的并发症及不良反应，交待治疗所需的费用，解除患者及家属的恐惧心理，以取得家属的理解，积极配合治疗。

2.2 积极准备好急救物品和药品，快速建立体外循环

在患者到来之前准备好床边心电监护仪、吸氧装置、吸痰器、抢救器械、药品。使之处于备用状态。在患者到来后按血液净化操作常规熟练而准确的连接血液管道，严格执行无菌操作，防止感染，保证各个血流管路连接紧密，防止空气栓塞。

2.3 密切观察病情

严密观察患者生命体征的变化、神志、瞳孔等，因血液灌流时体外循环血量较大易出现低血压，如果患者上机前测血压偏低，可将充满预冲液的管路直接与患者的动静脉端相连。如灌流过程中出现低血压，立即打开泵前补液夹子，补充血流量，置患者平卧位，吸氧，减慢血流量至患者血压平稳后，再继续灌流。

2.4 保持呼吸道及体外循环通畅

患者平卧头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，防止窒息。保证氧气供给，氧流量4～6 L/min。患者在灌流前处于昏迷状态，随着灌流作用药物被逐渐吸附，治疗后期患者逐渐出现躁动不安，需要用床档加以保护，尤其对于直接穿刺动脉的患者更需固定好肢体，以保证充足的血流量，血管通路要固定好，防止挤压、反折，接口连接要紧密，预防渗血。

2.5 血液灌流时肝素的需要量

与血液透析不同，由于吸附表面积较透析膜粗糙，而且表面积(1 000 m2/g)比一般透析膜的(0.9～1.5 m2/g)面积大［4］，故血液灌流肝素剂量比血液透析剂量要大，最好根据试管法凝血时间及HPTT调整肝素用量，既要避免灌流器凝血又要避免出血倾向。灌流过程中要密切观察静脉压、跨膜压及灌流器颜色的变化，如果动脉壶变硬、膨胀，同时伴有静脉压低报警，则灌流器凝血几率大，可以追加肝素量，用生理盐水冲洗;凝血严重者，更换灌流器继续治疗。凝血主要原因为血压偏低或循环血量不足、肝素用量不足、环境温度低、中毒毒素作用等［5］。

2.6 反跳现象

灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等组织已吸收的毒物会不断释放到肠道中，使残留毒物再吸收，都会使血中毒物浓度再次升高，因此灌流需多次进行，直至患者病情稳定［6］，本组32例患者中，最多的灌流8次(百草枯中毒)，最少的灌流2次(苯巴比妥中毒)。

2.7 灌流综合征

若患者在灌流后30～60 min出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示出现过敏反应，每次血液灌流前加用地塞米松5～10 mg静脉滴注，可预防灌流器过敏反应［7］。

2.8 灌流结束时护理

采用空气回血，可以防止已吸附的毒性物质洗脱入血，由于灌流过程中，血小板、凝血因子也被吸附，灌流结束后给予鱼精蛋白缓慢静注［8］，肝素与鱼精蛋白比例1:1，护送患者回病房时，仍需向值班护士交待，注意观察穿刺部位有无渗血、血肿，尽量避免有创治疗。

3 小结

总之，严格执行技术操作规程、加强灌流过程中监测、严密观察病情变化、防止并发症是保证血液灌流得以顺利进行的关键措施，在内科常规治疗的同时及早应用血液灌流，绝大多数患者效果满意且缩短了平均住院天数。

［1］ 季大玺，龚德华，徐 斌，等.序贯性血液净化治疗重度毒鼠强中毒的研究［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12(2):106-111.

［2］ 周雪华.血液灌流与血液透析联合治疗重度有机磷农药中毒效果观察与护理［J］.护理实践与研究，2008，5(11):52-54.

［3］ 罗春招.血液灌流联合血液透析抢救急危重症中毒患者的护理［J］.护理实践与研究，2008，5(5 上):16-17.

［4］ 孙世澜，姚国乾主编.血液净化理论与实践［M］.北京:人民军医出版社，2008:188-189.

［5］ 郑丽娟.血液灌流抢救重度有机磷中毒病人的护理［J］.河北医药，2007，11(7):67.

［6］ 林惠风主编.实用血液净化护理［M］.上海:上海科学技术出版社，2007:172-176.

［7］ 郭先义.血液灌流联合血液透析抢救重度有机磷农药中毒29例护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2007，13(11):46-47.

［8］ 谢于惠.血透加血液灌流抢救急性中毒57例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(19):21-22.