锁骨下静脉穿刺术中导丝致肌肉缠绕1例

熊立红 汪业铭

患者，男，47岁，胃癌晚期行空肠造瘘术，在全身麻醉下，手术前进行右侧锁骨下静脉行锁穿刺。方法:全身麻醉后，取平卧位，头略偏向左侧，右肩下垫一小薄枕，右上臂紧贴躯干。常规消毒后，选择穿刺点:锁骨中点下1～2 cm，再偏外0.5～1 cm。选用一次性双腔中心静脉导管(型号ARROW、2Line，20 cm)。选用右侧锁骨下入路［1］。进针时，保证针尖斜面向上，针尖方向指向同侧胸锁关节，保证针体与胸壁夹角在20°～30°、与同侧锁骨夹角在30°～40°;针尖进皮后，紧贴锁骨下缘，回抽见暗红色血液后停止进针;将针尖斜面旋转90°向下，再次回抽见暗红色血液后，从针体尾部放入J型导引钢丝置入导丝25 cm，退针，发现导丝置入较长，调整，将导丝退出时发现只能退出2 cm，再也无法退出，且感觉固定很紧无活动的余地，再送进2 cm后旋转导丝，仍无法拔出导丝，放弃，行C型臂，发现导丝位于胸骨柄外1.5 cm，锁骨下0.5～1 cm处打一小结，拔导丝时不动，B超显示小结未在血管内，决定切开取出导丝，从锁骨上小结显影上方切开，在锁骨与第一肋骨夹角处找到导丝取出，发现导丝小结将肌肉组织缠绕其间，并已嵌入肌肉内，且导丝已松散变细拉长，已近断裂。该病例无心律失常发生。讨论 中心静脉穿刺置管技术有多种途径可供选择，由于经锁骨下途径的解剖位置相对固定，置管后患者颈部、四肢活动不受限，且可长期留置，同时便易于护理、并发症出现少［2］，故应用广泛;对于锁骨下静脉穿刺患者体位一般要求平卧位，头偏向对侧，同样有利于减少并发症，尤其适用于急、危、重患者［3］。

锁骨下静脉穿刺出现导丝拔出困难相对较常见。但本病例者术后发现导丝嵌入肌肉并形成小结将肌肉缠绕其中，而致无法拔出导丝，需手术方取出导丝，这种现象很少发生。究其原因可能为:(1)该患者消瘦明显，为便于操作而于右肩下垫一较厚枕，加大了锁骨下静脉的角度;(2)该患者为晚期胃癌，穿刺区域有淋巴结肿大，肿大的淋巴结可能对穿刺的血管产生推压移位作用，从而导致导丝进行肌肉;(3)导丝置入较深，通常情况下一般置入导丝15～20 cm，该病例置入25 cm;(4)拔出导丝时将其嵌入肌肉内，并随着拔出的次数增多而愈发嵌入较深;(5)发现无法退出时，旋转导丝可能将导丝打结，造成肌肉缠绕。

所幸在本病例中，我们及时发现，并通过C型臂及B超确定位置，未强行拔出，而是通过手术取出。从而我们得出一些经验教训:(1)病例选择一定要严格，不要人为地加大锁骨下静脉的角度;(2)不要盲目地调整导丝的位置与方向，更不能在无法确定的情况下强行拔导丝，可能造成导丝断裂，损伤大血管或心脏而危及患者的生命;(3)因导丝是显影的，在发现导丝拔出与平时感觉不一样时，应及时停止，可通过C型臂及B超等影像技术确定导丝位置，再决定处理方法，必要时手术取出。

1 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社，2006.1929-1930.

2 吴川，任晓光，陈聚朝.经锁骨上行锁骨下静脉穿刺置管的应用体会.河北医药，2005，27:672.

3 杜洪淼，王瑜玲，底胜峰，等.半坐卧位锁骨下静脉穿刺在急、危、重症患者中的应用.河北医药，2007，29:984.