早期微创腹腔穿刺引流灌洗治疗老年重症上消化道穿孔体会

孟计辰

老年重症上消化道穿孔临床不在少数，治疗起来十分棘手，老年患者常合并多种内科疾病，各脏器功能欠佳，虽然外科治疗是有效和直接的手段，但对一些老年人不能耐受手术的患者，只能给予一般治疗如抗生素的应用，补充液体纠正水和电解质紊乱，营养支持及器官功能的维护等，但往往显效不良。自2001年以来我们治疗老年重症上消化道穿孔128例采用了床旁早期微创腹腔穿刺引流灌洗，代替手术收到了良好的效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2001年1月至2009年6月我院的老年急性上消化道穿孔患者128例，男82例，女46例;年龄68～92岁;伴有休克65例，合并多种内科疾病其中高血压脑血管病者67例，冠心病心肌梗死59例，慢阻肺肺心病58例，心律失常30例，糖尿病45例;半数以上患有上述疾病两种或两种以上。全部病例符合急性上消化道穿孔的诊断标准，为继发性腹膜炎。

1.2 治疗方法 本组病例均给予一般治疗如有效的胃肠减压、补充液体纠正水电解质紊乱酸碱失衡、联合抗生素的应用、有休克的纠正休克、应用奥曲肽(生长抑素)、积极治疗内科疾病等。入院6 h之内均行床旁腹部彩超检查，了解腹腔的积液量和位置，并做标记，生命体征稳定在3 h以上就可以行腹腔穿刺引流灌洗。

1.3 腹腔穿刺引流灌洗的方法 患者取平卧位，常规消毒穿刺区域皮肤铺无菌巾，在彩超所定位置积液深度最少在3 cm以上，用1%利多卡因局部麻醉，并试穿抽出腹腔液体退出，注意压力不要太大，以缓慢回抽没有阻力为好，当有阻力时用0.9%氯化钠溶液200 ml冲洗，在此定位点上切一1.5 cm切口，采用Blunt-Tip Trocar Catheter Soft套管穿刺，并用布巾钳提起肌肉，血管钳钝性分离至腹膜穿刺置入Blunt-Tip Trocar-Catheter Soft套管固定，在穿刺点的对侧按同样的方法穿刺置管，使两个管形成对流，每天观察引流管通畅情况并记录引流量，引流液常规做细菌培养及药敏实验，彩超复查监测腹腔积液、引流状况，并在其引导下及时调整引流管位置。引流原腹腔积液后，用0.9%氯化钠溶液1 000ml、庆大霉素8万U、地塞米松5 mg灌洗，也可以用1 000 ml 0.9%氯化钠溶液加甲硝唑250 ml灌洗，灌洗液量2 000～3 000ml/d。也可以一侧灌洗，另一侧引流。根据引流情况两管交换。亦可以在彩色超声定位指示下多点穿刺引流。根据病情不同，灌洗时间也有所不同。总原则是:观察引流液外观透明、清亮、无沉淀物、脓苔及坏死组织;引流液在镜检时未见细菌、脓球等;出量大于入量;患者全身情况明显改善，体温、血象恢复正常等。然后停止灌洗，保留引流管1～2 d后拔管。本组病例灌洗时间3～15 d。

2 结果

治愈标准以临床腹部症状、腹膜炎体征消失，全身情况改善，进食流质无不适。128例均行双下腹的穿刺引流并灌洗，68例多点穿刺引流灌洗，全部置管时间在7～18 d，104例(81%)腹膜炎均症状减轻治愈。死亡24例(19%)。其中感染性休克多脏器功能衰竭8例，6例死于呼吸衰竭，心肌梗死4例。上消化道出血6例。

3 讨论

老年重症上消化道穿孔病情危重需积极救治，否则预后不佳，老年人组织和器官发生退变，免疫功能下降，生理性储备功能减退，从而对炎症的应激反应迟钝，就诊时往往已合并休克，又合并多种内科疾病，以老年脑血管病及心肺疾病最多，手术治疗风险极大，患者家属缺乏配合及理解;如何减小麻醉和手术的风险，有效地腹腔引流清除腹腔脓液，减少毒素吸收，消除残余感染，改善疾病预后，成为普外科医生的难题。早期微创腹腔穿刺引流灌洗能有效减低腹腔污染和控制腹腔感染、减少毒素吸收、维护重要脏器功能，通过大量灌洗液冲出大部分的消化液和食糜，并减轻腹膜的刺激［1］。本组病例结合老年患者的特点，早期微创腹腔穿刺引流灌洗治疗老年重症上消化道穿孔，掌握在入院6 h之内，床旁腹部彩超检查，置入Blunt-Tip Trocar Catheter Soft套管，现行彩超引导下置管的缺点是所用管道的管芯窄，造成引流、灌洗不畅，管腔极易为坏死组织和纤维渗出物阻塞而难于达到预期目的。为此我科自2001年始，对于老年重症上消化道穿孔采用B超引导下穿刺置入Blunt-Tip Trocar Catheter Soft套管，由于此套管具有一定刚性、口径大、钝头带有钢芯常作为胸腔闭式引流管使用，取材方便、损伤小。早期微创腹腔穿刺引流灌洗治疗，取得了较好效果。

3.1 适应证 腹腔穿刺引流治疗老年重症上消化道穿孔，按损伤控制性外科的原则，腹腔穿刺引流灌洗，可以减少创伤，避免更多的生理干扰，对心肺功能的影响少，不开腹的情况下清除腹腔的炎性渗液或脓液，减轻炎症程度，减少毒素吸收，改善状况增加抵抗力。也可以通过穿刺诊断疾病，采集标本做细菌培养，还可以通过引流管向腹腔内注入抗生素，也可以取得病人家属的支持。缺点是不能修补穿孔，因此有效地胃肠减压就显得更重要。早期微创腹腔穿刺引流灌洗只适用于老年重症上消化道穿孔同时合并其他重要脏器疾病不能耐受麻醉和手术的。

3.2 穿刺点的选择 应在彩超下定位，积液深度最少在3 cm以上(彩色超声定位)，以靠近腹壁为最安全，充分了解穿刺点局部的解剖及周围脏器的关系，如小肠、结肠等。避免伤及腹内脏器。一般选择腹壁最薄处穿刺置管，双下腹脐与髂前上嵴连线的中外1/3交界处为宜。也可以在右中腹腋前线处，上消化道穿孔的液体沿升结肠外侧沟引流。彩色超声引导下穿刺安全准确，多点穿刺引流一定要在彩超定位指示下进行。

3.3 灌洗液的配置和灌洗方法 灌洗液用0.9%氯化钠溶液1 000 ml、氟美松5 mg、庆大霉素8万 U，也可以用1 000 ml 0.9%氯化钠溶液加甲硝唑250 ml等，持续灌洗，保持引流通畅，入量应小于出量，防止液体储留腹腔造成腹压高，影响呼吸循环功能。两个管交替灌洗，以引流为主，每天彩色超声监测腹腔引流情况，以及时调整引流位置。灌洗要严格无菌操作，防止继发感染，根据引流液的性状调整灌洗液的速度、剂量。在引流液没有沉渣和由混浊变透明时可以改用0.9%氯化钠溶液，以减少腹腔内粘连。

采用腹腔灌洗引流的目的在于:(1)能有效冲淡毒素，减少细菌的浓度，以利机体防御机制的发挥;(2)采用内部抗生素治疗能维持腹腔内抗生素的最佳浓度;(3)通过灌洗引流可使腹膜难以吸收的异物清除，并破坏小房小隔样象限性脓肿;(4)腹腔灌洗引流且有像治疗尿毒症患者所采取的腹膜透析作用，通过灌洗可透析出大多数毒素和细菌。也可通过调整灌洗液的离子浓度和渗透压维持正常血清生化或纠正代谢紊乱。

早期微创腹腔穿刺引流灌洗治疗老年重症上消化道穿孔简单有效，引流通畅、创伤小、并发症少、疗效确切、医疗费用低廉、值得推广。

1 韩峰，高金丽.腹腔灌洗在急性胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗中的应用.中国普通外科杂志，2003，7:559-560.