切开复位异型钢板内固定术治疗跟骨关节内骨折临床疗效分析

王文华 于新中 陈文君

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占足部骨折的60%，受累于高能量损伤，易于累计关节，关节内骨折约占75%。跟骨的解剖复杂，同时软组织损伤严重，决定了跟骨骨折治疗的复杂性，我院于2005年11月至2009年3月应用足外侧入路行切开复位取髂骨植骨异形钢板内固定治疗跟骨关节内骨折37例41足，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例，男32例，女5例;年龄21～62岁，平均39.6岁。坠落伤31例，压砸伤4例，车祸伤2例。术前影像学检查包括跟骨侧位片、轴位片及CT扫描，本组病例均是跟骨关节内骨折，按Sanders分型［1］，Ⅱ型11足，Ⅲ型26足，Ⅳ型4足。伤后手术时间0.5～11 d，平均4.3 d。

1.2 手术方法 患者侧卧位，采用足外侧“L”形切口，切开皮肤与皮下组织直达跟骨外侧壁，骨膜下剥离皮瓣，将腓肠神经保留皮瓣内，注意保护腓骨长、短肌腱，显露跟骨外侧壁、距下后关节及跟骰关节。2枚2 mm克氏针钻入距骨颈与外踝，针尾向上折弯，起到拉钩作用。将外侧壁骨折块掀开，可见陷入跟骨体内的后关节面，用骨膜剥离器将后关节面撬起，同时用手自两侧挤压跟骨，恢复跟骨的几何形状，复位后有骨缺损者常规植骨，植骨器打压，复位跟骨的外侧壁，透视位置满意后，选择合适的异形钢板固定。留置引流，关闭切口，加压包扎。

1.3 术后处理 加压包扎患足，抬高患肢，常规应用抗生素治疗3～10 d，术后48 h拔引流管，术后2周拆线。拔出引流管后进行关节功能锻炼，术后10周练习患肢负重行走。

2 结果

所有病例均未发生皮肤感染，无腓肠神经损伤等并发症，有2例患者切口愈合欠佳，经换药治疗后全部愈合。本组37例患者全部获得随访，随访时间7～18个月，平均11.2个月，X线片显示全部愈合。用Maryland足部功能评定系统［2］进行足部评分，优(90分～100分)21足，良(75分～89分)16足，差(50分～74分)4足，优良率90.2%。

3 讨论

足外侧L形切口的垂直部分位于跟腱与腓骨之间，水平部分位于外踝与足底之间，显露方便，易于复位，较为实用，形成的皮瓣，更有利于切口的愈合，L形切口水平部分与垂直部分形成圆润的弧度，避免切口边缘组织坏死，在切口的水平部分至跟骰关节水平弧向前，这样更能充分暴露跟骰关节;在切口过程中应用刀片一次切至骨膜，骨膜下剥离，避免使用电刀剥离，最大程度减少对组织的损伤，缝合时全层褥式缝合，这样能最大限度的避免切口不愈合的并发症。

骨折的治疗目的都是尽最大程度的恢复骨骼的原始几何形状，同时跟骨的骨折关节内骨折同样要求解剖复位，否则创伤性关节炎的发生不可避免，Bohler角及Gissane角是跟骨骨折的影像学评价指标，常被用于评估跟骨骨折治疗效果，当跟骨骨折造成整个后关节面分离塌陷时，常导致Bohler角减小、消失甚至为负值，而Gissane角往往增大，在骨折复位过程中以距骨的下关节面为模板，进行复位，骨折复位后必然留下一个骨缺损，我们的体会是一定要充分植骨，否则患者下地后，关节面下沉，复位丢失。植骨材料可用自体骨，异体骨或珊瑚骨。另外，术前要充分注意到跟骨关节内骨折是否合并关节外的结节骨折，要与以复位，这常常是导致术后关节疼痛的原因。

总之，应用足外侧入路行切开复植骨异形钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，切口选择合理，术后效果满意。

1 Sanders R，Fortin D，Dispawqual T，et al.Operative treatment in displacedintra-articular calcaneeal fracture.Resutts usingproguostic computed tomograpuy calassifcation.Clinorthlp，1993，290:87-95.

2 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，20:117-120.