罗派卡因复合舒芬太尼骶管阻滞应用于老年患者经尿道前列腺电切术的麻醉体会

沈阳市红十字会医院麻醉科(110013) 倪 勇

前列腺增生症(BPH)是老年男性常见病。排尿困难,夜尿频繁,甚至发生尿潴留,而使他们备受痛苦[1]。随着年龄的增长,其发病率也逐渐上升,切除前列腺增生部分是根本的解决方法。经尿道前列腺电切术(TURP)是前列腺手术的常用方法之一。因其不需要开刀、创伤小、恢复快,在临床中被越来越广泛的应用[2-3]。我院采用罗派卡因复合舒芬太尼骶管阻滞麻醉行 TURP取得了满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择年龄 58～80岁,体重 45～80kg,ASAⅠ ～Ⅲ级行 TURP患者 60例,手术时间在 2小时内,分成 A、B两组,每组各 30例。两组的年龄、体重差异均无显著性。实验室检查、血常规、出凝血时间均在正常范围内,无手术和麻醉禁忌证,术前患者及家属签字。前列腺症状评分(I-PSS)(25.1±2.2)分。术前平均最大尿流量每秒(5.4±2.1)mL。经直肠 B超测定前列腺重量约(68.1±12.3)g。所有患者术前均查前列腺特异性抗原(PSA),PSA升高者或直肠指诊可疑结节者行直肠B超引导下穿刺活检排除前列腺癌。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食 8小时以上,进入手术室后即行血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)监护,开通静脉并记录麻醉前 BP(T0)、心率(HR)(H0)。患者取左侧或右侧卧位,双膝趋向腹部,腰背尽量向后弓曲。常规消毒铺巾,先摸清尾骨尖,沿中线向头侧方向摸至 4cm左右处,可触及一个凹陷,上下可触到蚕豆大小的骨质隆起为骶脚。两个骶脚之间的终点,即为穿刺点。穿刺针为 7号普通针,垂直进针 1.5cm左右,碰到骨质,略退一点针,回吸无血后,A组给予 0.4%罗派卡因+0.4%利多卡因共 20～25mL;B组给予 0.3%罗派卡因 +0.3%利多卡因 +0.1μg/kg舒芬太尼共 20～25mL。先做一皮丘,垂直刺入,麻药逐层浸润,针尖有触及弹韧(骶尾韧带)感,针体向前上方刺过突破感后,回抽无血液或脑脊液,向骶管注入试验剂量3mL,观察无不良反应,3～4分钟注入麻醉药,平卧3～5分钟,肛门括约肌松弛开始手术[4]。记录麻醉后 5分钟 、15分钟和 30分钟的 BP(T1、T2、T3)、HR(H1、H2、H3)。患者入室后至手术开始前静脉输注5mL/kg乳酸钠林格士液,给予面罩或鼻管吸氧。

1.3 观察项目和指标 用针刺法测麻醉平面,麻醉效果分为：Ⅰ级,术中无疼痛;Ⅱ级,术中有轻微疼痛,可忍受,不需加静脉镇痛药;Ⅲ级,术中疼痛不能忍受,需加静脉镇痛药或全麻药。用改良 Bromage评分评定运动阻滞程度：零级为无运动阻滞能自如抬起大腿;1级为不能抬起大腿;2级为不能屈膝;3级为不能屈踝。连续监测并记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压 (MBP)、HR、呼吸 (RR)及SpO2变化。当 BP低于基础 BP的 30%时给予麻黄碱 10～15mg升压。

1.4 统计学处理 采用 SPSS13.0统计软件。计量资料用均数 ±标准差表示,组间比较用 t检验和方差分析,计数资料的比较用 X2检验。P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

两组患者仅有 1例因肥胖骶角摸不清而放弃。起效时间在 15～25分钟,无 1例使用麻黄碱,SpO2均在 98%～100%。B组血流动力学较 A组稳定,见表 1。B组较 A组镇痛效果明显,差异有显著性,P＜0.05,B组运动阻滞程度较 A组轻,差异有显著性,P＜0.05。见表 2。

表1 两组不同时点血流动力学的变化比较

表2 两组麻醉效果比较

3 讨 论

BPH患者老年人占相当的比例,由于老年人,特别是高龄患者机体器官储备功能降低,应激反应较迟钝,加上营养不良及血容量不足的影响,使得对麻醉和手术的耐受性较差。因此,一旦发生较大的血流动力学的改变,机体便不能迅速的代偿,即可发生严重的并发症,需注意给予如同其他大手术一样的全面检查和术前准备。因此,麻醉首先应该选择对生理干扰小、麻醉停止后能迅速恢复生理功能的药物和方法[5]。目前 TURP多选择硬膜外麻醉,但硬膜外麻醉用药种类、方法不同,对呼吸和循环的影响程度也轻重不一[6]。但是有的患者硬膜外穿刺部位有限制,而肺功能不好,此时适于采用骶管麻醉。本文采用骶管阻滞麻醉行 TURP,麻醉平面一般在 L3左右,能满足手术需要,而且操作简单,损伤小,患者双下肢活动好,患者乐于接受。单独应用罗派卡因 +利多卡因局麻药物用量大,血流动力学变化较大,作用时间短。复合舒芬太尼可以使局麻药用量减少,使血流动力学稳定,作用时间延长。本文用罗派卡因复合舒芬太尼作用时间可达 4小时左右,毒性小,而且浓度低,手术时间一般在 2小时左右,极少到 4小时,可以满足手术需要。

综上所述,罗派卡因复合舒芬太尼骶管阻滞麻醉应用 TURP治疗老年 BPH患者提供了良好的镇痛效果及麻醉方法,值得临床推广使用,但骶麻对穿刺技术要求高,易受骶裂孔变异的影响,而且药物浓度及配方还有待于进一步研究。

[1] 张可英,刘爱兰.经尿道前列腺电切术的麻醉处理[J].基层医学论坛,2009,13(7)：672

[2] 廖灿华.经尿道前列腺电切术的麻醉配合及处理[J].中国现代药物应用,2009,3(20)：87

[3] 李九会 .西宁地区 120例经尿道前列腺电切术的麻醉体会[J].中华临床医学研究杂志,2008,14(1)：1579

[4] 洪宝发,陈耀富,符伟军,等 .骶管阻滞麻醉在选择性绿激光前列腺电切术的应用[J].军医进修学院学报,2006,27(1)：58

[5] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,2003：1093

[6] 时鹏才,赵蔚,孙传玉,等.经尿道前列腺电切术的麻醉体会[J].山东医药,2005,15(31)：343