15例睾丸扭转的诊断与治疗

天津医科大学静海临床学院（301600）杨华旺

天津医科大学第二医院（300211）姚庆祥 刘春雨

睾丸扭转是泌尿外科较少见的急症，可导致患者急性阴囊疼痛，多发生于青少年。初诊时，睾丸扭转极易误诊为急性睾丸炎或附睾炎，如延误治疗或处理不及时，可导致睾丸坏死或不可逆性睾丸萎缩，因此早期准确诊断和及时手术治疗具有重要的临床意义。本文介绍了15例睾丸扭转临床病例回顾。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病人15例，左侧睾丸扭转11例，右侧4例，无双侧同时扭转。年龄为11～38岁，平均17岁。首诊时间小于10小时者6例，10～24小时者4例，大于24小时者5例。我院首诊确诊6例，彩色多普勒血流显像（CDFI）误诊1例。8例于外院诊断为急性睾丸炎或附睾炎，后转我院确诊。患者均有突发性阴囊部剧烈疼痛，3例发病前有剧烈活动，12例发生在夜间睡眠过程中。

在此15例患者中，患侧睾丸均有上移，精索增粗，有触痛感。13例提睾反射消失，5例入院时疼痛较前明显减轻，但阴囊皮肤红肿加重，12例睾丸和附睾界限不清。11例睾丸抬举试验阳性。血常规白细胞正常或稍高，尿常规正常。

1.2 治疗方法 15例中，1例试行手法复位成功。其余14例手术探查，发现鞘膜内扭转13例，鞘膜外扭转1例。睾丸呈紫黑色，鞘膜积液为血性。睾丸复位固定8例，复位后经热盐水纱布湿敷睾丸15～30分钟、利多卡因精索封闭后睾丸色泽变红，后行固定术 ,“三点式”对侧睾丸探查固定术。手术成功率为100%。其余6例因复位后色泽无好转，予以切除。术后病理证实为睾丸附睾缺血性坏死病变。

2 结果

本组15例患者中，先试用手法复位2例[1]，复位后症状明显减轻1例，血流改善，观察3天后痊愈出院。14例手术探查，其中逆时针旋转5例，顺时针旋转9例；鞘膜内扭转13例，鞘膜外扭转1例。睾丸扭转180°～270°6例，其中复位固定5例，睾丸切除1例；睾丸扭转271°～360°4例，其中复位固定2例，睾丸切除2例；睾丸扭转361°以上4例，其中复位固定1例，睾丸切除3例。

首诊时间小于10小时者6例，1例手法复位成功，其余均使用复位固定术；10～24小时者 4例，其中两例复位固定，两例睾丸切除；大于24小时者5例，仅一例采用复位固定，其余均为睾丸切除术。后期随访病例中，均未发生睾丸再扭转及对侧睾丸扭转。

3 讨论

3.1 发病情况 睾丸扭转可分为鞘膜内型和鞘膜外型，前者多见于青少年[2]，后者发生于围产期和新生儿期。睾丸扭转多在睡梦中发生[3]或因睡前有剧烈运动史，其中鞘膜内型多见。本组患者平均年龄17岁，20岁以内者12人，高达80%；15人均为睡眠过程中发病或睡前有剧烈运动史；鞘膜内扭转13例，占86.7%。

3.2 诊断情况 在以阴囊肿胀和睾丸疼痛为主诉的阴囊急症中，大约有25%为睾丸扭转[4]。在临床上，相当一部分睾丸扭转病例被误诊为急性睾丸炎或附睾炎，睾丸扭转的早期诊断至关重要。睾丸扭转典型的临床表现为突发性患侧阴囊剧烈疼痛，常在睡梦中惊醒。起初患侧阴囊常为隐痛，继而疼痛加剧并转变为剧烈疼痛，疼痛有时向腹股沟或下腹部放射，或伴有恶心、呕吐症状。体检可见睾丸明显肿胀，触痛明显，由于提睾肌痉挛和精索扭转缩短，睾丸向上移位呈横位，局部肿胀严重，睾丸与附睾的界限不清，提睾反射消失。Kadish等[5]认为提睾肌反射消失，是早期诊断的敏感体征。睾丸扭转的误诊率较高，李铁强等[6]报告达83%。在本组病人中，彩色多普勒血流显像（CDFI）误诊1例，外院误诊8例，误诊率达到60%。误诊的原因主要是患者、家长或首诊医生对其认识不足，没有及时就医或缺少认真细致的检查，当然也有少数病例表现不典型而延误了治疗时机。

彩色多普勒超声检查（color doppler flow ima-ging，CDFI）具有无创伤、特异性高和可重复检查等特点，对睾丸扭转具有重要的诊断价值，为其首选的检查方法，其特异性为99%，假阳性率为1%[7]。彩色多普勒超声检查显示睾丸、附睾在阴囊内的位置发生改变，睾丸、附睾肿胀增大，睾丸内血流减少或消失，流速下降，而睾丸、附睾炎显示睾丸、附睾内血流增加，以此可进行鉴别诊断。周春文等[8]认为，当临床发现Prehn征阴性、精索增粗，考虑为睾丸扭转时，及时行彩色多普勒超声检查可明确诊断。但也有部分患者出现假阴性或假阳性结果，因此应结合病史和体征进行综合考虑[9]。本组病人中，有一例彩色多普勒超声检查误诊，占6.7%。

3.3 治疗情况 睾丸扭转的处理原则为及时复位，切除坏死睾丸，对侧睾丸行预防性固定。睾丸扭转坏死的发生与扭转时间程度呈正相关，持续扭转90度、180度、360度和720度时发生睾丸坏死的时间分别为7d、(3～4)d、(12～24)h、2 h[10]。一旦怀疑睾丸扭转，应当立即进行手术探查治疗[11]。若探查发现睾丸已坏死，应及时切除坏死睾丸，减少抗精子抗体的产生，术中固定睾丸以预防复发。Anderson等[12]认为睾丸扭转持续时间小于12 h，有4%患者可出现睾丸坏死；大于12 h，有75%的患者需要行睾丸切除手术，因此复位越早越好。如果能在6h内手术治疗，睾丸挽救率100%，6～12h者睾丸挽救率70%，12～24h者睾丸存活率20%，大于24h者，睾丸多无存活可能[13]。本组临床病例中，首诊时间小于10小时者6例，1例手法复位成功，其余均使用复位固定术；10～24小时者4例，其中两例复位固定，两例睾丸切除；大于24小时者5例，仅一例采用复位固定，其余均行睾丸切除术。