妊娠期糖尿病的诊疗

天津医科大学总医院（300052）陈秀梅 马中书

妊娠合并糖尿病是孕期常见的合并症之一，其严重程度与妊娠期血糖控制水平密切相关，在孕期中血糖控制良好可有效降低母婴并发症，因此，提高对妊娠期糖尿病的认识很重要。妊娠期血糖的控制以综合治疗为主，以饮食、运动及胰岛素治疗为原则。合理的饮食控制和运动治疗能使妊娠期糖尿病患者血糖控制在理想的范围内，很大程度上改善妊娠期糖尿病患者母婴的预后，在饮食及运动治疗后血糖水平仍不理想者应及早使用胰岛素。因此，规范化治疗妊娠合并糖尿病患者，维持其妊娠期血糖接近正常水平十分重要。妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常，大约占全部妊娠的7%，其发病率为1%～14%[1]。不同类型糖尿病都可以引起孕妇和胎儿的近、远期并发症，如自然流产、早产、妊娠期高血压、酮症酸中毒、死胎、感染等，均与妊娠期血糖升高程度和高血糖持续时间等密切相关[2][3]。因此，提高对妊娠期糖尿病的认识，加强早期诊断和治疗，对维护母婴健康十分重要。

1 诊断

1.1 方法 ①糖筛查方法：先给予患者50 g葡萄糖粉溶于200ml水中，5～10分钟内服完，在其后1 小时查静脉血的血糖，血糖值≥7.8 mmol/L为糖筛查阳性，阳性患者需进一步行75g葡萄糖耐量试验确诊。对于年龄＞30岁、有糖尿病家族史、肥胖、产次超过3次、分娩过巨大儿、不明原因的胎儿死亡或畸形、有高血压家族史等妊娠期糖尿病的高危因素患者直接行75g葡萄糖耐量试验；② 糖耐量试验：试验前3天正常饮食，禁食12小时后，先测空腹时的血糖，然后口服葡萄糖75g，测服糖后1小时、2小时、3小时三个时点的静脉血浆葡萄糖值。

1.2 诊断标准 妊娠期糖尿病的诊断标准：①50g葡萄糖筛查法血糖值≥11.2 mmol/L且一次空腹血糖≥5.8 mmol/L；②75 g糖耐量实验（OGTT）有2项或2项以上达到或超过正常值（空腹5.8 mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时 8.6 mmol/L，3小时 6.7mmol/L）[4]。

2 防治

妊娠时血糖控制满意的标准是空腹血糖＜5.8 mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7 mmol/L[5]。

2.1 饮食治疗 饮食治疗是综合治疗方法中的重要环节，75%～80%的妊娠期糖尿病患者以饮食治疗为主。饮食治疗不仅有利于控制孕妇的体重，改善血糖升高的状态，而且还能提高靶器官对胰岛素的敏感性。应按患者的体型、孕周、劳动强度计算每日总热量，每日总热量不少于7560 kJ（1800 kcal），原则是既要能满足母亲和婴儿的生理需要，避免产生饥饿性酮症，又保证碳水化合物含量不致发生餐后高血糖。每日碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例分别为55%～60%、15%～22%、20%～25%[6]，每天还要进食一定量的微量元素、纤维素和维生素，因为微量元素在胰岛素的生物合成、能量代谢和改善糖耐量等方面起着非常重要的作用。盐的摄入量也不应过高，高钠进食过多容易诱发高血压和动脉硬化的发生，患者还应禁吃辛辣、生冷等刺激性食物。为了维持血糖值平稳和避免酮症的发生，进餐次数的分配也非常重要，因为一次进食大量食物会使血糖快速升高。但如孕妇空腹时间过长，又很容易产生酮体，所以建议少食多餐，实行三大餐和三小餐制，以便更好地适应胰岛素昼夜波动对血糖的影响[7]。严格监测患者饮食治疗后的血糖值以及是否存在低血糖的症状，对饮食进行调整。还要注意孕妇营养特殊需求，制定饮食方案应在基础原则上充分个体化、食品多样化，并加强宣传及教育力度，提高患者及家属的重视程度。

2.2 运动疗法 运动治疗也是妊娠糖尿病的基本疗法之一，适用于饮食治疗血糖控制不满意的患者，前提是孕妇没有心血管疾病、先兆流产、早产及产前出血迹象，且体温及心率均在正常范围内。适量的运动不但可以促进血液循环，增加睡眠和食欲，还可以有效改善胰岛素和受体结合及受体后缺陷，提高胰岛素敏感性及反应性。而且，运动具有促进葡萄糖的利用、降低血糖、降压、减肥、减轻高胰岛素血症、改善血脂等多种有益作用。但是运动量和运动的种类及持续时间还要因人而异，妊娠期糖尿病的病人不适合做剧烈运动，运动量也不应该过大。运动时最高心率一般控制在120 次/分以内，一般选择餐后半小时运动，运动持续时间不应过长或过短。妊娠期糖尿病运动疗法的重要原则是不能引起胎儿不适或诱发宫缩，应注意孕妇及胎儿的安全，以胎心率和宫缩情况监测胎儿情况，以母亲的心率及血压变化了解母亲的情况[8]。

2.3 口服药物治疗 近几年来，对于妊娠期服用降糖药物的研究报道不断增加，但因为不能确定其可能的风险，妊娠期口服降糖药的应用仍需要遵循个体化原则，临床上广泛应用及推广尚待其远期安全性的证据进一步明确[9]。

2.4 胰岛素治疗 胰岛素不能通过胎盘屏障，对胎儿没有危害，因此一直是妊娠期糖尿病治疗的首选药物。胰岛素可以使血糖水平得到良好的控制，并且能很大程度降低巨大儿的发生率。胰岛素用量还应个体化，要充分考虑胎盘激素随着妊娠的进展而对胰岛素敏感性的影响，如胎盘泌乳素、雌激素、孕酮、皮质醇等，所以要及时调整胰岛素的用量[10]。胰岛素应用剂量的原则是要随孕妇体重、孕周的增加和胎儿的成长而调整，从小剂量开始，以空腹和餐后2小时血糖为依据，胰岛素剂量随妊娠月份增加而逐渐增加。但至妊娠后期，随着胰岛素需求量减少其剂量也要减少，如妊娠的最后4周因为胎儿快速生长，从母体中摄入更多的葡萄糖，因此孕妇的胰岛素需要量应开始减少，要减少基础量和追加量。通常用的胰岛素是人工合成的人胰岛素，孕期应用不容易产生抗体，对胎儿安全，一般选用短效和中效胰岛素，胰岛素治疗能够严格控制母体血糖，使血糖接近正常水平，有效减少上述并发症的发生。因此血糖监测对于维持理想的血糖水平和避免严重低血糖事件的发生十分重要。空腹血糖反映的是夜里基础胰岛素的作用情况，每餐前血糖主要反映日间基础胰岛素的作用情况，而餐后2小时血糖是反映饮食与最近一次注射胰岛素的综合作用的结果。随着医疗技术水平的进步，胰岛素泵已经广泛使用，研究表明，胰岛素泵能够模拟正常人体胰岛素的生理分泌，给予持续而小剂量的胰岛素注入，24小时不间断，可以抑制肝糖的生成，维持肝糖输出，满足外周组织对葡萄糖的利用，完成更灵活、准确、个体化的治疗。且防止餐后高血糖的发生，避免多次皮下注射胰岛素造成的两餐间血浆中胰岛素水平显著升高而引起的低血糖事件。总之，妊娠期糖尿病患者严格控制血糖水平可有效降低母婴并发症，因此在饮食和运动治疗上血糖控制不满意者应及时加用胰岛素治疗。

2.5 心理治疗 糖尿病作为一种负性事件，会对患者的心理造成一定的打击或影响。相关研究发现，焦虑、抑郁等情绪在妊娠期糖尿病患者中普遍存在，对妊娠妇女有负面影响，且患病率随着焦虑、抑郁分值增高而增加。GDM患者焦虑及抑郁症状的发生率较高（约为25. 6% ) ，尤其焦虑症和焦虑水平均显著高于正常孕妇。孕妇的焦虑、抑郁等不良情绪状态可能产生多方面的不良作用。一方面，不良的心理状态影响到糖尿病的病情和控制，而妊娠期糖尿病作为妊娠合并症，对母儿都有很大的危害；另一方面，焦虑、抑郁等症状本身对孕妇围生期及产后产生诸多不良影响，如产程、生产并发症及孕妇产后心理状态等，并可进一步对婴儿造成不利影响。此外，由于孕妇的特殊性，药物性的干预往往顾虑较多，所以对GDM患者实施心理干预极其重要。心理治疗有利于改善孕妇情绪，使其积极配合饮食及运动治疗，有利于血糖的控制，从而达到减少临床用药治疗的目的。马金秀等[11]对采用胰岛素治疗的妊娠期糖尿病患者进行心理治疗，从而使患者胰岛素治疗的依从性升高2.33倍。

综上所述，应该充分地认识到妊娠期糖尿病诊疗的重要性，加强对妊娠期糖尿病患者的血糖监测和严格控制，采取综合治疗的方法，在饮食及运动基础上血糖控制不好者应及早使用胰岛素治疗，适当的心理干预，尽可能使患者血糖控制在理想的范围内。此外，选择合适的时间和方式终止妊娠可有效降低母婴并发症。