甲状腺全切除术中甲状旁腺原位保护及功能监测

刘学明 邓莅霏 王一凤 魏运辉 唐亿华 史俊勇

甲状腺全切除术是治疗甲状腺癌特别是双侧甲状腺癌或甲状腺癌伴有肺部转移需行131I治疗的最有效的方法。永久性甲状旁腺功能低下是甲状腺全切除术的严重并发症，其发生率一般为1.8%～35.3%[1],目前仍无有效治疗方法[2]。我院于2009年3月～2011年2月对48例患者采用传统手术方法行甲状腺全切除术，2011年3月～2011年10月对40例采用术中原位保护甲状旁腺的手术方法行甲状腺全切除术，现将对比结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

传统手术方法组48例,男性18例，女性30例，年龄18～77岁，平均52岁。发病时间：1个月～10年，平均10个月。双侧甲状腺癌32例，16例出现颈部淋巴结转移，其中9例双颈淋巴结转移；甲状腺癌肺转移12例，其中11例出现颈部淋巴结转移；甲状腺癌骨转移4例，其中1例出现颈部淋巴结转移。48例均行全甲状腺切除，对19例一侧和9例双侧颈淋巴结行清扫术。术后病理诊断：甲状腺乳头状癌25例，颈部淋巴结转移18例；甲状腺滤泡状癌18例，颈部淋巴结转移8例；甲状腺髓样癌3例，颈部淋巴结转移2例；甲状腺未分化癌2例，无颈部淋巴结转移。

原位保护甲状旁腺手术方法组40例,男性11例，女性29例，年龄16～78岁，平均53岁。发病时间：1个月～12年，平均10个月。双侧甲状腺癌26例，12例出现颈部淋巴结转移，其中8例双颈淋巴结转移；甲状腺癌肺转移11例，其中10例出现颈部淋巴结转移；甲状腺癌骨转移3例，其中2例出现颈部淋巴结转移。40例均行全甲状腺切除，对16例一侧和8例双侧颈淋巴结行清扫术。术后病理诊断：甲状腺乳头状癌20例，颈部淋巴结转移14例；甲状腺滤泡状癌13例，颈部淋巴结转移7例；甲状腺髓样癌4例，颈部淋巴结转移3例；甲状腺未分化癌3例，无颈部淋巴结转移。

1.2 辅助检查

2组术前均行颈部彩超检查，考虑甲状腺癌或甲状腺癌伴颈部淋巴结转移78例，58例行细胞学检查，提示恶性肿瘤准确率98.27%。80例行颈部胸部CT检查,考虑肺转移23例；21例行骨扫描检查，考虑骨转移7例。

1.3 治疗方法

48例采用传统手术方法行甲状腺全切除术，同期行颈淋巴结清扫术28例。术后放疗2例。术后行131I治疗16例。40例采用原位保护甲状旁腺手术方法行甲状腺全切除术，同期行颈淋巴清扫术24例。术后放疗3例。术后行131I治疗14例。

传统手术方法行甲状腺全切除：术中甲状旁腺未显露，甲状腺上下极血管集束结扎，对甲状腺真被膜粗暴分离，用电刀对甲状腺被膜进行直接操作。

原位保护甲状旁腺手术方法：首先于甲状腺外侧的外科被膜下分离带状肌，切断结扎甲状腺上极动脉前支，紧贴甲状腺真被膜切断结扎甲状腺上极动脉后支的二、三级分支，向对侧牵拉腺体，切断结扎甲状腺中静脉，显露甲状腺背面，仔细辨识上甲状旁腺及其供血血管，用神经剥离子将上甲状旁腺从甲状腺真被膜上分离，保存上甲状旁腺与外科被膜之间的粘附关系。对甲状旁腺与外科被膜出血，采用定点精确双极电凝止血。显露本侧的喉返神经下段，仔细辨识下甲状旁腺及其供血血管，紧贴甲状腺真被膜切断结扎甲状腺下极血管，这样通常能原位保护甲状旁腺及其血管，避免钳夹甲状旁腺以减少对腺体的损伤。甲状旁腺的血管极为细小，不应刻意分离。标本离体后仔细检查有无误切的甲状旁腺，如有误切则将甲状旁腺切成薄片移植于胸锁乳突肌内[3]。

1.4 甲状旁腺功能监测

术前及术后24、48 h分别复查PTH和 Ca2+。对PTH和 Ca2+低于正常值的患者1周后再复查一次。血清钙的正常值为2.15～2.6 mmol/L,将血清钙<2.15 mmol/L且有低血钙症状者诊断为低钙血症,PTH正常值为8～24 ng/L。将PTH<8 ng/L诊断为甲状旁腺功能减退。术中对甲状旁腺的数量﹑位置及血供来源进行观察记录，并记录甲状旁腺的自体移植情况，术后记录患者有无低血钙症状，当患者血清钙<1.8 mmol/L并出现明显低血钙症状时即给予静脉输注葡萄糖酸钙及口服碳酸钙D片，如血清钙<2.0 mmol/L低血钙症状不明显时预防性口服碳酸钙D片。

1.5 统计学方法

应用SPSS11.5对不同手术方法与甲状旁腺损伤的关系行χ2检验，甲状旁腺功能保存采用Kaplan-Meier计算。

2 结果

传统手术方法组术后发生低钙血症17例(35.4%)，有2例发生永久性甲状旁腺功能低下。原位保护甲状旁腺手术方法组术后发生低钙血症2例(5.0%)，无1例发生永久性甲状旁腺功能低下。2组低血症发生率比较，P<0.05，差异有统计学意义。

术中原位保护甲状旁腺手术组术中均发现并显露2～4枚甲状旁腺，术中发现上甲状旁腺72枚，其中58枚位于甲状腺背面甲状软骨下角水平；术中发现下甲状旁腺58枚，其中30枚位于甲状腺背面下1/3部分，其中15枚位于甲状腺下极外侧近甲状腺下动脉入腺体处。2例因术中误切或无法原位保留甲状旁腺血供而分别行1枚和2枚甲状旁腺自体移植的患者术后发生低钙血症，术后24 h复查PTH和 Ca2+，分别为5 ng/L， 6 ng/L和1.5 mmol/L，1.6 mmol/L，术后48 h复查PTH和 Ca2+。分别为5.5 ng/L， 6.5 ng/L和1.9 mmol/L，2.0 mmol/L，经静脉给予输注葡萄糖酸钙4天及口服碳酸钙D片1周后复查PTH和 Ca2+，分别为7.0 ng/L， 7.5 ng/L和2.0 mmol/L，2.1 mmol/L，2周后复查PTH和 Ca2+，均大于8 ng/L， 2.2 mmol/L，低钙血症消失，而停服碳酸钙D片，低钙血症未再发生，无1例发生永久性甲状旁腺功能低下。其余无低钙血症病例术后24 h复查PTH和 Ca2+，均在正常值范围内。

3 讨论

甲状旁腺功能低下是甲状腺全切除术后的严重并发症，其发生率一般为6.9%～46.0%[4]，本传统手术方法组发生率35.4%，2例发生永久性甲状旁腺功能低下。本术中原位保护甲状旁腺手术组发生率5.0%，无1例发生永久性甲状旁腺功能低下。永久性甲状旁腺功能低下是甲状腺全切除术的严重并发症，其发生率一般为1.8%～35.3%[1]。甲状旁腺功能低下特别是永久性甲状旁腺功能低下者需长期进行补钙治疗，给患者带来痛苦。而同种异体甲状旁腺移植虽已取得一定成功，但由于成本过高，治疗复杂，移植后的甲状旁腺长期存活情况还有待进一步研究，甲状腺全切除术后甲状旁腺功能低下发生的原因与术中误切甲状旁腺或阻断甲状旁腺的血液供应有关，因此，术中辨认和原位保护甲状旁腺和避免阻断甲状旁腺的血液供应是关键[5]。

甲状旁腺的识别及显露：术中显露与保护甲状旁腺的前提是熟悉甲状旁腺的解剖位置及行态学特点。根据解剖标志“环甲间隙”“甲状腺下动脉”等解剖甲状腺侧叶背面。甲状旁腺一般位于甲状腺叶后部与气管前筋膜之间，上甲状旁腺位置较恒定，多位于甲状腺背面甲状软骨下角水平，下甲状旁腺位置不稳定，多位于甲状腺背面下1/3部分及甲状腺下极外侧近甲状腺下动脉入腺体处，成人甲状旁腺多为4个，呈扁豆形，长4～8 mm，活体上呈棕黄色。有些甲状旁腺与脂肪组织很难鉴别，但甲状旁腺表面常有细小血管，并且甲状旁腺与淋巴结亦不易鉴别，淋巴组织多为灰白色，转移的淋巴结质中偏硬。

甲状旁腺原位保护及其血供的保留：甲状腺下动脉的上行支与甲状腺上动脉分支吻合，发出分支滋养甲状旁腺，所以甲状腺上下动脉的处理对于甲状旁腺功能的保留至关重要。对甲状旁腺精确的被膜解剖，用神经剥离子将甲状旁腺从甲状腺真被膜上分离，避免使用电刀对甲状腺进行直接操作；双极电凝定点精确止血；紧贴甲状腺真被膜切断结扎甲状腺分支血管，保护甲状旁腺供血血管，以保护其功能。对误切的甲状旁腺行自体移植，切成薄片移植于胸锁乳突肌。

甲状腺全切除术后并发甲状旁腺功能低下与多种因素有关，血供障碍是术后甲状旁腺功能低下最主要的原因。甲状腺多次手术，甲状腺癌外侵，造成腺体与周围组织粘连，术中易出血，造成对甲状旁腺的识别困难[6]。气管食管沟淋巴结清扫易损伤甲状旁腺的供血血管。甲状腺上下极血管集束结扎，对甲状腺真被膜粗暴分离，用电刀对甲状腺被膜进行直接操作,均易造成甲状旁腺血供障碍和误切甲状旁腺而致术后甲状旁腺功能低下[7]。

对术后已出现甲状旁腺功能低下的症状者，应尽早足量合理补充钙剂及维生素D剂。我们是静脉缓慢输注葡萄糖酸钙及口服碳酸钙D片。

行甲状腺全切除，术者应局部解剖熟悉，熟悉辩认甲状旁腺腺体，操作精细，保护甲状旁腺供血血管，避免严重并发症的发生，提高患者生存质量。术中原位保护甲状旁腺的手术方法，取得了很好的效果，值得推广。

[1]吴高松，马晓鹏，刘 捷，等.甲状旁腺原位保护技术在甲状腺全切除术中的应用〔J〕 .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(2):120.

[2]程若川，艾杨卿，刁 畅，等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究〔J〕 .中国普外基础与临床杂志，2009，16(5):351.

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