近半胃切除术食管胃前壁吻合加胃底重建抗反流作用的临床观察*

夏术森，王崇树，李 勋，周 彤，张广军，魏寿江

(川北医学院附属医院普外科，四川南充 637000)

随着手术操作技术的不断改进及吻合器的广泛应用，靠近贲门部及贲门部的胃肿瘤行近端胃大部分切除、食管胃吻合术患者，术后吻合口瘘、吻合口出血及吻合口狭窄的发生率已明显降低，但术后反流性食管炎一直没有得到很好的解决方法，严重影响了患者术后的生活质量，甚至有的患者不得不进行第二次手术。有的学者［1］报道近半胃切除术后反流性食管炎的发病率高达71.6%。为了降低近半胃切除食管胃吻合术后患者反流性食管炎的发生率，提高患者术后的生活质量，我科自2008年－2010年共对46例近半胃切除的患者行了食管胃前壁吻合加胃底重建术，取得了较好的效果，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2008年2月－2010年3月，收集川北医学院附属医院普外一科住院病人86例施行近半胃切除食管胃吻合。将86例病人随机分为2组，治疗组46例，对照组40例。治疗组46例，其中男24例、女22例。年龄(36－71)岁，平均年龄57.9岁。其中贲门癌11例，胃底癌19例，胃小弯近贲门癌10例，胃底间质瘤4例，胃小弯近贲门巨大溃疡并出血2例。对照组40例，其中男21例、女19例。年龄(39－74)岁，平均年龄56.7岁。其中贲门癌9例，胃底癌16例，胃小弯近贲门癌14例，胃底重度不典型增生1例。

1.2 手术方法

治疗组:术中行近半胃切除术后，食管端埋入吻合器钉坐。利用线型闭合器闭合小弯侧胃断端，大弯侧留有4cm左右不闭合。用25号吻合器从胃大弯侧未闭合处插入，行食管胃前壁吻合，吻合口的位置距离胃断端约3cm。然后用线型闭合器闭合胃大弯侧。最后把闭合的胃大弯侧固定的左侧膈肌上，形成人工胃底。术中探查若幽门管直径小于0.5cm，加行幽门成形术。对照组:术中行近半胃切除术后，食管端埋入吻合器钉坐。利用线型闭合器闭合小弯侧胃断端，大弯侧留有4cm左右不闭合。用25号吻合器从胃大弯侧未闭合处插入，行食管胃后壁吻合，吻合口的位置距离胃断端约3cm。术中探查若幽门管直径小于0.5cm，加行幽门成形术。

1.3 统计方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，两组并发症的发生率采用卡方检验，p＜0.05表示有统计学意义。

2 观察指标

2.1 术后住院期间观察指标

吻合口出血、吻合口瘘及吻合口狭窄。

2.2 上消化道钡餐检查

术后病人胃肠功能恢复，能进流质饮食后行上消化道稀钡造影，病人取仰卧位观察钡剂反流情况。

2.3 主观症状随访

术后随访6个月，观察病人有无上腹部疼痛、反酸及烧心。阴性标准:病人无上述症状或偶出现上述症状，经改变饮食及生活习惯(如进清淡易消化食物、饭后不立即平躺及高枕睡位等)能改善者。阳性标准:病人出现明显的上述症状，经改变饮食及生活习惯不能改善，需长期依靠药物来治疗者。

2.4 术后(5－6)个月胃镜检查

观察有无反流性食管炎。

3 结果

3.1 两组病人住院期间均未出现吻合口出血及吻合口瘘

对照组病人住院期间未出现吻合口狭窄，治疗组一例病人术后早期出现吻合口狭窄，考虑为炎性水肿所致，经静脉营养支持及口服液体甘露醇、地塞米松及庆大霉素一个星期后好转。

3.2 上消化道钡餐检查及胃镜检查结果，见表1

治疗组病人术后上消化道钡餐有钡剂反流入食管的发生率为28.3%，明显低于对照组55%的发生率，利用卡方检验，p＜0.05，有统计学意义。治疗组病人术后胃镜示反流性食管炎的发生率为19.6%，明显低于对照组50%的发生率，利用卡方检验，p＜0.05，有统计学义。

表1 治疗组与对照组术后上消化道钡餐及胃镜检查结果

3.3 主观症状随访结果，见表2

治疗组46例病人中，术后随访发现有9例病人出现上明显腹痛、烧心及反酸的症状，发生率为19.6%，而对照组中40例病人20例病人出现了上腹痛、烧心及反酸的症状，发生率为50%，明显高于对治疗组，利用卡方检验，p＜0.05，有统计学意义。

表2 治疗组与对照组术后主观症状随访结果

目前，靠近贲门部及贲门部的胃肿瘤行近端胃大部分切除术是普外科的常见手术，与行全胃切除术相比手术操作简便且术后病人生活质量高，只要切缘足够并不会增加术后癌局部复发的机率［2］。随着吻合器的发展，食管胃吻合已不再困难，且术后吻合口出血、吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率已明显降低。食管胃吻合的方式常规是行食管胃后壁吻合，这样在关闭吻合口上方的胃大弯侧开口时就比较方便。但术后病人反流性食管炎的发生率较高，严重影响了病人的生活质量。原因有:①手术切除了包括贲门及胃底在内的近端胃大部，失去了贲门括约功能的抗反流及His角对反流的调节作用［3］。②手术切断了迷走神经的主干，残胃失去迷走神经对其规律性蠕动的调节，导致张力降低及排空延迟。

当前近端胃切除术后如何预防反流性食管炎等并发症仍是一个比较棘手的问题。近年来国内外很多外科学者采用多种术式及吻合方法来预防术后反流性食管炎发生，但效果不理想［4］。我们结合临床，在不增加手术难度及风险的基础下，对常规的手术方式做一改进，行食管胃前壁吻合加胃底重建。经过46例临床应用，并与同期常规术式比较，发现其在降低病人术后返流及改善病人术后上腹疼痛、反酸及烧心等并发症上优于常规术式，差异有统计学意义(p＜0.05)，而其他并发症无明显差异。分析该手术方式降低术后并发症的原因主要有:①平卧时胃食管后壁吻合的吻合口在残胃的下方，由于重力作用胃内容物及胃酸易返流入食管造成返流性食管炎，而前壁吻合法恰好相反，胃内容物及胃酸不易返流入食管;②正常的食管胃底形成的His角，对于抗反流具有重要的生理意义。我们将残胃残端固定于膈肌上，食管与胃前壁行端侧吻合就相当于重建了一个人工胃底及一个新的His角，形成了一个新的缓冲池，对于防止反流性食管炎的发生起到了一定的作用;同时，术后由于病人平卧，胃食管前壁吻合相当于把吻合口抬高，防止吻合口浸在胃液中，有利于防止病人术后的吻合口瘘的放生。

［1］ Shibuya S，Fukudos，Shineha R，et al.High incidence of rflux esophagitis observed，by routine endoscopic examination after gastric pull-up esophagectomy［J］.World JSurg，2003，27(5):580－583

［2］ 陈峻青.近半世纪胃癌外科治疗变革与现状［J］.中国实用外科杂志，2007，27(7):501 －503

［3］ 王金栋，刘俊峰，王其彰，等.胃食管吻合术后胃食管反流的研究［J］.中华胸心血管外科杂志，2005，21(3):160 －162

［4］ 钱明富.失败的抗反流术［J］.国外医学外科学分册，2000，27(1):61－62