内镜窄带成像技术在胃良恶性溃疡的诊断中的价值

贾安平,梁秀兰,杨 健

(广西省柳州市柳铁中心医院消化科,广西柳州,545007)

胃良恶性溃疡在临床上多不具有特殊的症状及体征,目前主要依赖普通电子胃镜的观察、活检进行病理诊断,因此对病变部位的准确定位活检成为关键。内镜窄带成像技术(NBI)结合放大内镜可以细致观察腺管开口及血管形态等微细结构的变化,有助于良恶性溃疡的鉴别诊断。本院观察了NBI对115例胃良、恶性溃疡的诊断价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月～2009年12月,因上腹痛、腹胀、恶心纳差、反酸、烧心、嗳气、等消化不良症状,以及因进行性消瘦、呕血、黑便来我院消化内科门诊就医或住院的患者。无内镜检查禁忌证,在本院胃镜室行NBI放大内镜检查诊断为胃溃疡患者115例,其中男 69例,女 46例,年龄17～83岁,中位年龄45岁,经病理证实良性溃疡102例,恶性溃疡13例。本研究获柳州市柳铁中心医院伦理委员会的批准,受试对象均签订知情同意书。

1.2 方法

所有患者均应用Olympus GIF-H260Z放大胃镜(图像放大80倍)与NBI系统进行检查。术前准备:检查当天患者空腹,检查前5 min口服胃镜润滑胶浆。操作过程:NBI检查均由我院2位资深内镜医师操作,首先进行常规内镜全面检查,然后针对发现的溃疡病灶进行初步观察,包括病灶形态、边界、病灶与周围区域的颜色差异,最后切换至NBI模式进一步观察病灶形态、边界、与周围区域的颜色差异,再结合放大内镜,观察病变区黏膜腺管开口及微血管形态改变,并与周围正常粘膜进行比较,对腺管开口及粘膜微血管结构进行分型评价,并于腺管开口及血管形态等微细结构出现异常部位钳取2～6块粘膜组织,进行病理组织学诊断。

1.3 形态学分类标准

采用Sakaki分型标准[1],将胃粘膜小凹型态分成6种基本类型。Ⅰ型:圆点状小凹;Ⅱ型:线条状小凹;Ⅲ型:脑回状小凹;Ⅳ型:网格状、卵圆状、鳞片状;Ⅴ型:绒毛状。Ⅵ型:小凹形态异常,明显减少,分布错乱。微血管形态分为4类:未见黏膜微血管、规则微血管网、不规则微血管网、粗大新生血管。

2 结 果

2.1 胃小凹基本形态与胃良恶性溃疡的关系

病理证实良性溃疡102例,恶性溃疡13例,良性溃疡胃小凹形态以Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型为主,分别为 40例(39.2%)、53例(52.0%)、9例(8.8%);恶性溃疡胃小凹主要表现为Ⅵ型,为13例(100%),表现为大小不一,排列紊乱。良恶性溃疡小凹形态构成差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 胃粘膜微血管与胃良恶性溃疡的关系

良性溃疡边缘:25例(24.5%)未见粘膜血管,72例(70.6%)可见规则血管网,5例(4.9%)可见不规则血管网;恶性溃疡边缘:8例(61.5%)可见不规则的微血管,4例(30.8%)可见粗大新生血管形成。良恶性溃疡血管表现差异有显著性(P<0.05)。

3 讨 论

NBI系统采用窄带滤光器,限定了光线尤其是红光和绿光的透过深度,使光线主要集中在黏膜表层,降低了散射,减少了不必要的中间色,血管的走行突现出来;放大观察时更可充分显示黏膜的形态、腺管开口特点和血管的走行[2]。因此NBI内镜,电子染色放大,突出优势在于能早期发现黏膜异常,从而提高靶向活检准确率。

正常胃黏膜表面有许多浅沟将其分成直径2.0～6.0 mm的胃小区,小区内遍布线状或点状的细小凹陷称胃小凹,为腺体的开口,是胃黏膜细微结构的基本单位,胃黏膜发生病变时,最早出现胃小凹的形态改变。而普通内镜下往往无法分辨胃小凹的形态改变,由于NBI放大内镜装备有可变焦镜头,对分辨率进行数10倍放大,几乎可以达到实体与显微镜相当的水平,因而能清晰地观察到胃小凹形态。因此,可以利用NBI对良恶性溃疡病变周围胃小凹的形态进行观察。

本研究结果表明,NBI内镜在病变轮廓、胃粘膜浅表微血管的观察上,均优于普通内镜,在NBI下良性溃疡周围胃小凹有较明显的特征性改变,多呈Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型改变,浅而小的胃溃疡周围胃小凹多呈Ⅲ型改变,而较大且较深的溃疡周围胃小凹多呈Ⅳ型改变,少数巨大溃疡周围小凹呈Ⅴ型改变。而恶性溃疡全部呈Ⅵ型改变,表现为胃小凹形态不规则,小凹模糊不清,或小凹排列紊乱。而病理检查发现,良性溃疡胃小凹呈Ⅴ型改变的9例中,有6例伴有中到重度不典型增生。而恶性溃疡13例Ⅵ型中,有4例重叠Ⅴ型。提示随病变发展,癌前病变粘膜小凹形态可由Ⅴ型向Ⅵ型进展,亦提示我们不仅要重视Ⅵ型胃小凹,对Ⅴ型胃小凹也要高度重视,警惕其恶变的可能[3]。

对于粘膜浅表微血管的观察是NBI的突出优势,本研究观察到良性溃疡中70.6%可见规则血管,不规则血管占4.9%,72例可见规则血管网患者中,病理证实有23例(31.9%)出现异型增生。5例可见不规则血管网患者中,病理证实全部出现中重度异型增生。恶性溃疡中,61.5%可见不规则增生血管,30.8%可观察到新生或粗大血管,甚至有3例可观察到螺旋型毛细血管。但有1例恶性溃疡的血管形态是规则的,而NaKayoshi等[4]报道用NBI观察 165例早期胃癌患者中正常血管网72例,说明并非所有癌变的溃疡其粘膜血管网都有变异。另外,本组4例患者出现粗大新生血管,均为溃疡巨大,直径>4 cm,且有远处转移,有2例出现幽门梗阻,说明新生血管与肿瘤细胞的增殖有关。

[1]Sakaki N,Iida Y,Okazaki Y,et al.Magnifying endoscopic observation of the gastric mucosa,particularly in patients with atrophic gastritis[J].Endoscopy,1978,10(4):269.

[2]高孝忠,褚衍六,乔秀丽,等.内镜窄带成像技术在早期胃癌及异型增生诊断中的应用[J].中华消化内镜杂志,2009,3(26):134.

[3]李 易,韩盛玺,刘晓岗.窄带成像放大内镜诊断胃黏膜肠上皮化生的临床价值[J].西部医学,2009,21(7):1143.

[4]Nakayoshi T,Tajiri H,Matsuda K,et al.Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer:correlation of vascular pattern with histopathology(including video)[J].Endoscopy,2004,36(12):1080.

[5]袁海锋,唐少波,林寿宁,等.胃黏膜隆起糜烂胃小凹分类及其临床病理价值[J].中国内镜杂志,2008,14(1):78.