炎性肌病合并甲状腺功能异常的临床分析

邵 渊,赵 辉,高志强,姚志文

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科,江苏南京,210008;2.南京医科大学第二附属医院神经内科,江苏南京,210011)

甲状腺疾病一般较少和炎性肌病相联系,近几年有学者开始关注呈多发性肌炎样表现的甲状腺功能减退性肌病[1-2],30%～80%的成年甲状腺功能减退症患者具有肌肉损害的症状和肌酶明显升高[3]。作者现将2007年1月～2009年12月间确诊的2例多发性肌炎合并甲状腺功能异常患者的临床资料分析报告如下。

1 临床资料

2007年1月～2009年12月,南京大学医学院附属鼓楼医院和南京医科大学第二附属医院确诊的多发性肌炎/皮肌炎患者152例,其中5例合并甲状腺激素水平异常,均为女性,仅2例达到甲状腺功能减退诊断标准。

炎性肌病的临床诊断符合1975年Bohan/Peter建议的分类诊断标准,包括:①对称性的近端肌无力;②血清肌酶升高;③肌肉活检异常;④肌电图示肌源性损害;⑤典型的皮肤损害。确诊多发性肌炎符合所有前4条标准,确诊皮肌炎符合第5条加①-④条中的任何3条。肌酸激酶CK的正常范围为20～218 IU/L,乳酸脱氢酶LDH的正常范围为109～245 IU/L。

血清甲状腺素T4、游离甲状腺素FT4或促甲状腺素TSH的数值不在正常范围即视为甲状腺功能异常,T4正常值62.68～150.84 nmol/L,FT4正常值12～22 pmol/L,TSH正常值0.27～4.2 mIU/mL。同时检测血清甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb和甲状腺球蛋白抗体 TgAb。甲状腺功能减退合并TPOAb和TgAb阳性,考虑桥本甲状腺炎。

例1,女性,30岁,因“乏力、四肢近段肌痛2年余,吞咽困难5个月”入院。入院体检:甲状腺不大,肢体无水肿,未见肌肉萎缩和肥大,四肢压痛。抬头肌力、四肢近端肌力 Ⅳ+级,腱反射+。入院时自身抗体阴性,肌酶CK 2543 IU/L,LDH 412 IU/L,ESR 61 mm/第1小时。不知道甲状腺功能减退的情况下,仅予甲强龙冲击治疗,1周后肌力改善较慢,仍有说话困难和肌肉酸痛。检测甲状腺指标,T49.97 nmol/L,FT40.86 pmol/L,TSH>100.0 μ IU/mL,TPOAb 488.5 IU/mL,TgAb 8.15 IU/mL,诊断:多发性肌炎合并甲状腺功能减退。小剂量补充左甲状腺素,当FT4小幅回升至1.68 pmol/L时,患者主诉明显改善,吞咽正常,无咳嗽、咳痰,四肢肌力Ⅴ-级,CK 76 IU/L,LDH 246 IU/L。

例2,女性,58岁,因“四肢乏力 1年,言语费力5个月”入院。入院体检:吞咽困难,Ⅰ°甲状腺肿大,未见肌肉萎缩和肥大,四肢肌肉压痛。四肢近端肌力Ⅲ级,腱反射+。入院时自身抗体阴性,肌酶CK 1 638 IU/L,LDH 611 IU/L,甲状腺指标T412.88 nmol/L,FT45.15 pmol/L,TSH 68.931 μ IU/mL,TPOAb 1 000 IU/mL,TgAb>1 000 IU/mL。肌电图示肌源性损害,肌肉活检:肌纤维见大量炎性细胞浸润,血管壁炎性反应增厚,管腔狭窄、闭塞。诊断:多发性肌炎合并桥本甲状腺炎。小剂量补充左甲状腺素,肌力随着甲状腺功能恢复而改善,虽然FT4仍为5.15 pmol/L,但T4回升至41.37 nmol/L,吞咽正常,四肢近端肌力Ⅳ+级,轻度活动。入院2个月FT4、T4均恢复正常,TSH 14.130 uIU/mL,四肢活动正常,进食、说话无障碍。

3 讨 论

甲状腺功能异常是临床常见的一种内分泌疾病,90%为自身免疫性甲状腺疾病,常见的包括两种:Graves病和桥本甲状腺炎。轻者仅表现为内分泌系统症状,重者可合并甲状腺功能减退性肌病(HTM),呈明显的肌无力、运动后肌肉痉挛、肌肉疼痛和肌肉僵硬,也称为多发性肌炎样综合征,临床上需和多发性肌炎(PM)仔细鉴别。实际上两者有明显的区别[3]:①HTM肌无力常较轻,以主观无力为主,肌肉疼痛多在运动后;②PM肌力减退多明显,多累及颈肌,上肢、下肢近端肌肉,静止时肌肉压痛多比较明显;③HTM肌电图多为正常或非特异性肌源性改变,PM肌电图可出现纤颤电位、正锐波等自发电位,运动单位电位呈现典型的肌源性损害表现;④HTM病理改变非特异性,没有明显的炎性细胞浸润,PM可见普遍的肌纤维坏死,炎性细胞浸润。

但是炎性肌病合并甲状腺功能异常的报道很少,只有零星的个案报道关于多发性肌炎合并自身免疫性甲状腺功能异常[4-5],或皮肌炎合并非自身免疫性甲状腺功能异常[6],近两年国外进行了几项关于多发性肌炎/皮肌炎合并甲状腺功能减退临床特点的调查。其中Biro等[7]的研究,调查了肌炎和甲状腺疾病的共同发生率:一个样本中1517例系统性自身免疫性疾病患者有172例多发性肌炎/皮肌炎,此172例肌炎中合并桥本甲状腺炎(2例)的几率1.2%,是普通人群的69倍;合并Graves病(2例)的几率 1.2%,是普通人群的37倍,合并单纯甲状腺肿2.3%。而另一样本中170例桥本甲状腺炎患者合并多发性肌炎/皮肌炎的几率1.8%,256例Graves病合并多肌炎/皮肌炎的几率0.8%。可惜没有进一步探索相关性。

Selva-O′Callaghan等[8]更为深入的研究了多发性肌炎合并甲状腺疾病的治疗反应和复发状况,其在西班牙巴塞罗那一家覆盖周围45万居民的教学医院的调查中发现,1986～2006年间共有109例特发性肌炎患者,其中多发性肌炎37例,皮肌炎68例,共6例女性炎性肌病患者合并甲状腺疾病,多发性肌炎2例,皮肌炎4例,都不是肌炎重叠综合征。Araki[4]也曾报道1例多发性肌炎合并Graves病患者,同样提示甲状腺功能影响多发性肌炎的病情好坏。

本研究中152例多发性肌炎/皮肌炎发现5例合并甲状腺激素指标异常,达到诊断标准的2例均为甲状腺功能减退,未发现甲亢,2例均为女性,这可能由于两类疾病均属于自身免疫性疾病,女性发病率高于男性。从治疗的反应和复发状况来看,2例患者在发现甲状腺功能减退之前,均有肌炎的进展性发作,虽经过长程的激素治疗,疗效不满意。当发现甲状腺功能减退,补充甲状腺激素后,即使甲状腺功能尚未恢复正常,患者已能感觉病情改善。有可能是甲状腺功能的异常与炎性肌病的激活有关,这就提示在肌炎复发时有必要检查甲状腺功能。建议不仅肌病鉴别诊断中需要筛查甲状腺疾病,在病情复发和正规治疗无效时均需再次复查,以及时纠正甲状腺功能异常,改善治疗效果。

[1]戴 冽,郑东辉,莫颖倩,等.甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合征57例回顾分析[J].中华风湿病学杂志,2007,11(12):738.

[2]鹿 斌,杜艳萍,胡仁明,等.原发性甲状腺功能减退致类多肌炎样综合征四例报道并文献复习[J].中华风湿病学杂志,2008,12(12):819.

[3]王锁彬,贾建平.成人甲状腺功能减退性肌病的临床表现[J].中国康复理论与实践,2009,15(1):19.

[4]Araki K,Minami Y,Ueda Y,et al.A case of polymyositis associated with chronic thy roiditis presenting as hyperthyroidism[J].Jpn J Med,1990,29(1):46.

[5]Kobayashi T,Asakawa H,Komoike Y,et al.A patient with Graves'disease,myasthenia gravis and polymyositis[J].T hyroid,1997,7(4):631.

[6]Selva-O′Callaghan A,Mijares-Boeckh-Behrens T,Solans-Laque R,et al.Dermatomyositis and Graves′disease[J].Clin Exp Rheumatol,2001,19(5):595.

[7]Biro E,Szekanecz Z,Czirjak L,et al.Association of systemic and thyroid autoimmune diseases[J].Clin Rheumatol,2006,25(2):240.

[8]Selva-O′Callaghan A,Redondo-Benito A,Trallero-Araguas E,et al.Clinical Significance of Thyroid Disease in Patients With Inflammatory Myopathy[J].Medicine,2007,86(5):293.