米烈汉老师治疗肺间质纤维化经验

杨明丽 周育智 指导 米烈汉 陕西省中医医院(西安 710003)

肺间质纤维化的治疗一直是医学研究的难点之一,中医药治疗肺间质纤维化有一定疗效,老师米烈汉教授,从事中医内科学的临床、教育、科研工作 40余载,对呼吸、热病、疑难杂证积验丰富,对中医学术造诣精深。提出反复外感、环境毒邪、肺气亏虚是肺间质纤维化的发病原因,“肺肾亏虚、痰瘀痹阻肺络”是肺间质纤维化的基本病机,内伤基础的外感加重病情进展,急性加重期以痰热阴亏为主,缓解期以肺肾亏虚痰瘀凝结肺络为主,治疗以补益肺肾、活血化痰、通络散结为主,参以病程病期辨证。现将老师治疗肺间质纤维化的学术思想与临证经验陈述如下。

肺间质纤维化的病名 中医古代文献中无此病的记载,近年来一些研究报道中称此病为“肺痹”、“肺痿”、“短气”、“咳嗽”、“肺胀”、“喘证”等。综合近十年来中医药研究肺间质纤维化的文献,对肺间质纤维化的中医病名存在争论,基本上有两种观点,一是把肺间质纤维化称为“肺痿”,其理论源于《金匮要略◦肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》;二是把肺间质纤维化称为“肺痹”,其理论源于《素问◦玉机真脏论》篇。后世医家认为肺痹的发生与肺肾不足尤其是肺虚之内因密切相关,致病因素还有情志、房劳、饮食、外感风寒暑湿等。邪乘肺虚而入舍于肺,以致肺气痹而不通,以喘息为特点。导师认为,肺间质纤维化从病名而言,肺痿肺痹均指出了其不同侧面,肺痿言肺之痿弱不用,从本虚而言;肺痹言肺为邪痹,痹阻不通,气血失于流畅,从邪实而言,肺痿肺痹皆反映了这一疾病病理的主要方面。该病呈慢性进展,临床表现出缓解期和急性发作期;感染常为急性发作的诱因又是病情加重的条件。缓解期症状表现为肺肾亏虚、痰瘀阻络、肺失宣降的特点。急性发作期以痰热瘀阻、气阴亏虚、肺失宣降为特点。由于肺间质纤维化呈慢性进展,痹中有痿,痿中有痹。早期为肺痹,肺为痰浊淤血阻痹;晚期则发展为肺痿,肺肾亏虚,肺痿弱失用。浊邪闭阻于肺,肺络不通,肺失宣降,失于主气,故而出现呼吸困难、气不得吸、气短动则加重、干咳、喘憋等症状,因此早期肺间质纤维化可为“肺痹”;晚期肺组织纤维化后肺失去弹性,肺叶挛缩成为“皮囊”,如肺之萎缩,呼吸困难加重,出现明显低氧血症甚至呼吸衰竭,肺主气的功能丧失,可以称为肺痿。导师认为肺间质纤维化的病名早期可以称为肺痹,晚期则可以称为肺痿,在临床应用中,不妨直接称为肺间质纤维化,对于西医更易于交流,对于患者更为直接明了。

肺间质纤维化的病因与发病 导师认为反复感受外邪、环境毒邪、肺气亏虚是导致肺间质纤维化的发病原因。肺间质纤维化多见 50岁以上患者高发,50岁以上人体肺肾亏虚较为明显,在肺肾不足等内因基础上,某些致病因素作用于人体,或因肺对某些邪气(风寒湿邪)的特殊易感性,而发为肺间质纤维化。

环境毒为肺间质纤维化发病外因 《素问》“天食人以气,地食人以五昧”描述了环境对人的影响。顺应自然与天人合一的思想都以良好的环境作为前提。环境污染也属于致病外因之一,其不同于六淫、杂气,而是一种新的病邪,不是单纯的环境毒素,是指在环境中对人的健康有危害,甚至能引起多种疾病的各种异常因子的总称。六淫致病多有明显的季节性,而“环境毒”由于其来源广而杂,“环境毒”伤人无论正气之虚无,均感之而损伤正气,包括现代所有的环境污染物,突出了环境的因素。

人体正气亏虚为肺间质纤维化发病内因 人体正气的盛衰是决定发病与否的关键。肺间质纤维化发病时以肺肾亏虚为主。机体不同部位的亏虚,在发生疾病时有所偏重,肺间质纤维化发生与肺肾亏虚密切相关。由于纤维化发生在肺部,故肺气亏虚首当其冲。倘若肺气虚弱,不足以吸,则呼吸必受其影响而出咳喘逆气,胸闷胸憋、气短气促等症状。肺气亏虚。皮毛不固,易于感受外邪;肺气亏虚,易于吸入气毒而致病;肺气亏虚,易生痰浊;肺气亏虚,易致血脉淤滞;故肺气亏虚,易导致肺间质纤维化发生。肺间质纤维化多发生在 50岁以上,以老年人高发,并认为与老年免疫力低有关。50岁以上人群,肾气渐衰,肾不纳气常表现为呼吸表浅,动则尤甚。肺间质纤维化常有气短,动则喘甚的表现。肺间质纤维化的发生与肺肾亏虚关系密切,肺肾亏虚,呼吸困难,喘息气短无力,故认为本病内伤因素主要为肺肾之气不足。

肺间质纤维化的病机 瘀血痰浊为基本病理产物。肺纤维化在慢性进展期表现出痰瘀阻络、肺肾亏虚的基本病变特点;肺纤维化在急性感染时表现出内伤基础上的反复外感特点,痰瘀阻络、肺肾亏虚成为肺间质纤维化的内伤基础,反复外感加重了肺间质纤维化的病情发展。缓解期症状主要表现为气短,喘息动则加重,肢倦乏力,气怯声低,汗出恶风,以肺肾亏虚证为主,肺纤维化急性感染时表现出鲜明的内热和阴伤的特点。常伴有痰少质粘,鼻咽干燥口渴等症状。

肺纤维化的治则治法 导师基于对肺间质纤维化的病程进展和病变分期的认识,痰浊瘀血痹阻凝结、肺肾亏虚是肺纤维化的基本病理,补益肺肾、化痰活血、通络散结应作为总的治疗原则贯穿治疗的全过程之中。由于痰浊瘀血的不特异性,不能仅以化痰活血为治疗方法,要照顾到肺络的特点,经脉之次为络脉,络脉网络在组织器官之上,起到温煦濡养的作用,同时将代谢废物排除,络脉具有功能与结构密不可分的特征[1]。故治疗应宣畅气机、散结。导师认为肺间质纤维化的治疗,必须早期诊断、早期治疗,慢性进展期治以补肺益肾、化痰活血、通络散结。早期以补益肺气为主,中期肺肾双补,晚期以补益肾气为主,兼以补肺。由于补肾有较为强大的免疫调节功能,结合现代医学对肺间质纤维化机理的认识,故治疗补益肺肾贯穿始终。补肺益肾时要注重行气,由于肺与气、痰、血的密切联系,因而极易受到因气虚所致的津液匮乏、血行无力的影响产生病理损害。病久不愈,肺虚及肾,血行无力则易致瘀,气虚无力输布津液则易致痰浊内生,痰瘀互阻于肺络,则肺气闭阻,无力宣发肃降。因此要补气兼以行气。治疗痰湿时必兼以行气,有时将理气放在首要位置,所谓“治痰先治气,气行痰自消”。痰湿是肺脏特有的病理产物,痰浊粘滞易阻,可以直接影响肺络中气血的流注运行,致使局部络脉血滞为瘀;另一方面痰浊停聚于脉络内外,阻滞络中气机正常运行,由气滞导致络中血行滞涩而产生瘀血,病久痰浊导致瘀血产生。治疗肺间质纤维化必须注重化痰浊。在肺间质纤维化的中早期,或在肺间质纤维化的慢性进展期,患者常常咳嗽少痰,有的甚至是刺激性干咳,正是由于痰浊的痹阻深伏凝结肺络,所以才出现咳嗽少痰或刺激性干咳的症状,痰浊痹阻深伏肺络日久则喘息气短。所以肺间质纤维化的治疗要化痰祛湿散结。肺间质纤维化患者,络脉的血行不畅,瘀阻肺络。肺间质纤维化瘀阻肺络与一般意义上的“瘀”并不尽相同,主要表现在其更为深伏。从临床实践来看,络阻的治疗亦较血瘀棘手,这显然与肺络较细较深相关。所以肺间质纤维化的治疗要活血化瘀通络散结。

抗纤汤组成与方解 老师在多年临床治疗肺间质纤维化的基础上,总结出抗纤方具有补益肺肾、化痰活血、散结通络的作用。方中冬虫夏草补益肺、脾、肾,纳气平喘,生黄芪益卫固表、益气生津,红参具有扶正固本之功效;丹参、当归、川芎、鸡血藤具有活血养血、化瘀通络作用,现代药理研究证明活血化瘀药可改善微循环,促进炎症吸收,减少巨噬细胞释放纤维连结蛋白,缓解呼吸困难症状,延缓或阻断肺纤维化进程[2]。陈祥银等[3]曾使用川芎嗪、丹参做动物实验发现两药有防治肺纤维化的作用,疗效甚至优于皮质激素。丹参、川芎嗪通过抑制α 1(Ⅰ )前胶原 mRNA而起到抗肺纤维化作用,当归既能活血,又能补血,有抑制成纤维细胞增殖、分化作用,可减轻纤维化程度。苏子、百合宣肺化痰,降气平喘;鸡内金、砂仁健脾化湿,行气消食,脾气得健,肺肾之气得以充养;沙参养阴清肺。诸药共具有补益肺、脾、肾、化痰活血、散结通络的作用。

典型病例 王某,男,72岁。主诉:咳嗽气喘 8年,加重 1年。患者 8年前出现咳嗽、咯痰,活动后气喘,查肺部 CT示:肺间质纤维化。后每因天气变化,感冒后出现咳嗽,咯痰量多,以晨起痰多,活动后气喘气短。曾服“强的松”治疗 1年后症状缓解不明显停药,间断服中药治疗。近 1年咳嗽、气喘气短加重。现症见:咳嗽,咯白粘痰,量多,气喘气短,稍活动后气喘气短加重,大便偏干,2～4d一次,纳可,眠差,小便调。舌淡暗,苔白厚,脉弦。既往有“高血压病史”,现血压 130/70mm Hg。诊断:中医:肺痿,症型:痰浊雍肺,气虚血瘀。西医:肺间质纤维化。治则:补益肺肾、化痰活血、散结通络。选方:化纤汤化裁:生黄芪、丹参各 30g,红参、沙参、款冬花、鸡血藤、鸡内金、当归各 15g,川芎、苏子、陈皮、百合、葶苈子各 10g,杏仁、茯苓各 12g,半夏、大黄各 9g,砂仁 6g,7剂,1d1剂,加水 500mL,煎至 200mL,再加水 500mL,煎至 200mL,2次兑匀,分早晚服,同时服用至灵胶囊(冬虫夏草制剂)5粒,3次/日。服药 14剂后咳嗽咯痰,气喘气短症状明显减轻,可在家活动无明显气喘气短。继续服药 21剂,咳嗽咯痰基本消失,活动后略有气喘。随访 2年,病情稳定。

[1]杨宝琴 ,黄启福.络脉络病与病络[J].北京中医药大学学报,2003,26(4):1.

[2]苑慧清.肺痿 (肺纤维化)治疗思路探讨[J].北京中医,1996(5):9.

[3]陈祥银 ,严仪昭,曾卫东,等.川芎嗪、丹参及糖皮质激素对肺纤维化保护作用的实验观察[J].中华结核和呼吸杂志,1987(10):152-154.