骨肿瘤临床用药存在的护理问题及对策

张晓琳，贾迎洁，高艳英

(北京积水潭医院，北京100035)

骨肿瘤患者是十分特殊的群体，患者需要经历术前化疗、手术、以及术后化疗、放疗等一系列治疗。由于骨肿瘤科的药物具有各种特殊的不良反应，医护人员需要掌握用药后临床观察的第一手资料，给患者最安全的治疗。骨肿瘤科护士仅凭一般的护理知识和技能从事本专业工作，在很大程度上存在着医疗风险。因此骨肿瘤护士与临床药师的配合工作显得尤为重要。本文就临床用药存在的护理问题，探讨骨肿瘤科护士与临床药师相互配合重要性。

常用药物配伍及稳定性的知识不足:骨肿瘤治疗方案需要合并用药以此增加疗效。而几乎所有的合并用药皆可产生药物的相互作用，但并非所有药物相互作用都是有益的，有的非但达不到增加疗效的目的，反而降低疗效或增加不良反应，这就是疗效学药物配伍使用后产生的交直作用。如化疗方案中的甲氨蝶呤(MTX)及顺铂避光问题、阿霉素溶解问题。不同化疗药物给药方法有所不同，有些化疗药物需要避光输注;有些化疗药需要在规定时间内输注。另有些药物原理与输液的配置和输注时间的关系，会出现不良反应，如万古霉素的红人综合症。因此，需要药师把好合并用药关，并告知临床护士药剂学配伍禁忌问题，即药物配伍时其中的成分发生了物理和化学的变化，如产生混浊、沉淀、析出结晶、变化以及分解失效等。需要护士严格掌握药物配伍的正确方法，遵循现用现配、按时、按要求、准确输注的原则。同时请药师通告目前院内或院外，在护理操作上存在的问题或潜在问题。

非“常用药”的配置问题:本病房非“常用药”如依托泊苷，是患者自带化疗方案中需使用的。护士遵医嘱把依托泊苷100 mg溶于100 ml氯化钠溶液中静脉输注，该方案已使用过两个疗程未见异常。当患者再次使用，在输注药液1/3时输液袋中出现沉淀，护士迅速采取更换药液并电话告之临床药师及相关人员。与主管医生、临床药师共同看患者状况，分析原因为药物稀释浓度过高引起。经临床药师与主管医生告之患者此次化疗的安全性与预后，未形成纠纷。总结此次问题的原因，凡与药品相关的问题均首先告之临床药师，分析该问题是否与药品相关，并同时通知主管医生，采取有效的处理措施及时迅速的解决问题，可以避免纠纷的发生。

药物信息不足:咨询药物信息是实际工作中遇到的常见问题，其中最多的是药物的化学名与商品名、分类、药理作用、配置方法、发生不良反应等问题。药物的合理应用，需要药师的正确指导，而用药指导工作作为临床药学的一项具体工作，直接关系到药物疗效的正常发挥。对于骨肉瘤的MTX化疗，近年国外肿瘤化疗中心将其有效浓度提高至1 000 μm/L，因此需要循证医学的证据或者进行相关临床实验进行方案的修改。由此治疗中产生的护理问题同样需要进行修正。如化疗中根据患者体表面积计算使用甲氨蝶呤18 g，由于MTX规格为1 g∶10 ml，因此配制到500 ml葡萄糖中，需要加入180 ml，而500 ml输液袋最多能加150 ml液体，询问药师能否抽出30 ml葡萄糖溶液，询问输注药物浓度对治疗效果的影响，询问可否进行这样操作，如不行应该采取怎样的配置方案。咨询药师后输液配置问题需针对个体病例，具体处理。本案患者可以这样配置。

药理知识不足:众所周知，骨科护士的工作主要是完成医师的医嘱及对患者进行肢体功能上、生活上、情感上的护理。相对来说药品配制知识的掌握就要弱一些。所以，需要临床药师指导护士正确地配制药物的浓度，避免配制有配伍禁忌的药物，时刻监测该药物所产生的不良反应及不良反应产生后所要采取的应对措施。由于护士药理知识的局限性，不可能全面掌握所有常见药的药理知识，特别是对一些临床新药的作用机制、毒副作用缺乏了解。因此，急需临床药师在定期的护理讲课中与护士沟通。采取阶梯式培训方式，进行有针对性的专业培训。讲解临床常用药的简单药理知识、副反应出现的原理、临床表现以及解救措施。例如服用阿片镇痛药物后的观察及副作用的处理措施;抗生素、升白、止吐类药物的使用方法;麻醉镇痛泵中药物的不良反应鉴别与术后常规用药的相互作用;常用药物不良反应的紧急处置;特别是化疗药物的不良反应的鉴别及渗漏后的处置等问题。为避免潜在的药物不良反应，避免用药错误，请临床药师定期进行新、特药知识更新讲课，提高药物治疗的安全性、有效性、经济性。护士简单了解了药品功能、用法、用量、禁忌以及注意事项。特别是掌握药品使用后的毒副反应，提高了护士的防范意识，同时也提高了自信心。

药物不良反应(ADR)的监察及报告不够完善:开展临床药学服务是医患双方共同的需要，对护理人员也同样需要。它对提高医疗质量、减少ADR的发生，能够起到事半功倍的效果。临床药师可定期将药物不良反应的统计分析结果反馈给病房护士。提高护理人员对药物不良反应报告制度的认识。例如输注β-七叶皂甙钠出现静脉炎现象;MTX化疗后患者出现局部皮疹，均为护士发现后经评估给予对应治疗。目前，虽然医院制定ADR监测制度，病房有ADR检测报告员，但由于病房治疗多、护理量大、工作琐碎、护士身兼数职等众多原因，仍存在ADR漏报现象。

总之，骨肿瘤临床护士一旦出现用药问题，除了与临床医生进行沟通外，应及时与临床药师联系，共同分析问题发生的原因，配合临床药师及主管医生更快更有效的处理问题。药师深入临床，随时对治疗过程中药品的使用进行监护，提出自己的观点。医院药学服务与护理合理地开展是时代的要求、患者的需要。对医院建设、提高护理质量、维护患者用药安全具有重要的意义。