十二指肠球部溃疡的中西医研究

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(1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院 脾胃科，江苏 南京 210029)

大量资料及临床观察提示由于幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染、非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAID)的使用、饮食习惯、精神因素等各种原因而致越来越多的人罹患消化性溃疡(peptic ulcer,PU)，这其中又以十二指肠球部溃疡(duodenal ulcer,DU)患者为多，常以上腹痛为主要表现，若治疗不及时，易导致上消化道出血、穿孔，幽门梗阻，甚至癌变等严重并发症，给患者带来极大痛苦。且其中不乏大量溃疡复发患者。对于如何尽快缓解症状、减少并发症的发生、促进溃疡愈合时间、提高溃疡愈合质量、减少溃疡复发率，仍是我们需要不断研究的课题。

1 西医研究

PU是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层，好发于胃和十二指肠。兰天[1]对198例经内镜下确诊为PU的患者进行回顾性分析，发现十二指肠溃疡以球前壁最多，共93例，其次为大弯侧24例，球后溃疡最少16例，且DU发病年龄比GU提前一个年龄组,发病高峰在31～40岁。余金钟等[2]回顾性分析了2008年1月-12月行内镜检查的1 755例患者，检出PU 231例，其中DU 163例，GU 48例；复合溃疡20例；均以男性多见；秋冬季节发病率高，春季其次，夏季最低。

据北京协和医院[3]的临床资料分析显示，我国人群自1978-1991年间，每年胃溃疡(GU)患病率处于稳定状态，而DU有逐年增加趋势。临床DU多于GU，两者之比约为3∶1。关于其发病机理,现普遍认为是由于胃黏膜的防御因子和攻击因子失衡之结果。防御因子有黏液和碳酸氢盐，黏膜屏障，黏膜血流，细胞更新，前列腺素，上皮生长因子等；攻击因子有胃酸，胃蛋白酶，Hp感染，NSAIDS药物的使用，吸烟，应激，精神因素等。其中Hp是最重要的致病因素之一，全世界许多国家对其流行病学进行了大量的研究工作，总的来看发展中国家感染率明显高于发达国家，十二指肠溃疡感染率90%～100%,胃溃疡患者感染率70%～90%，胃炎患者感染率60%～70%，自然人群感染(带菌者)率为40%～60%[4]。NSAID也是引起PU的重要原因之一，常用的NSAID有阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬、萘普生等，一般年发病率为2%～4%,相对于正常人而言，长期使用NSAID者患GU的危险性升高了4～6倍，患DU的危险性升高了约8倍。另外,吸烟者PU发生率比不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发；长期精神紧张、过劳易使溃疡发作或加重；胃十二指肠运动异常亦是因素之一，曾有研究发现部分DU患者胃排空增快，十二指肠球部酸负荷增大，部分GU患者胃排空延迟，增加十二指肠液反流入胃。

对于治疗溃疡，主要要达到缓解症状、促进溃疡愈合、减少并发症、防止复发的目的，随着H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂在临床上的推广使用，已使溃疡近期愈合率得到明显提高。90年代末,Tarnawski等[5]又提出了溃疡愈合质量(quality of ulcer healing,QOUH)的概念，认为PU的愈合不仅需要黏膜上皮的修复，更需要黏膜下组织结构的修复、重建和功能的恢复。

2 中医研究

周仲瑛[7]认为,“胃痛”证型应分为寒邪客胃证、饮食伤胃证、肝气犯胃证、湿热中阻证、瘀血停胃证、胃阴亏耗证、脾胃虚寒证。商娟娟等[8]根据胃镜下的表现对320例消化性溃疡患者予中医辨证分型,发现脾胃湿热证、脾胃虚弱证多见于十二指肠球部溃疡，并多见于溃疡活动期；而肝胃不和证、胃阴不足证多见于消化性溃疡的愈合期和瘢痕期。尹瓦林等[9]对500例PU患者进行辨证分型治疗，其中脾胃虚寒型280例,治以温中健脾，基本方用黄芪建中汤加减，寒甚者配良附丸；肝气犯胃型130例,治以疏肝和胃、理气止痛，基本方用柴胡疏肝散合金铃子散加减；阴虚型60例，治以益胃养阴，基本方用益胃汤加减；气滞血瘀型30例，治以活血化瘀、理气通络，基本方用丹参饮或失笑散加减，平均疗程3个月。治疗500例，治愈260例，显效123例，好转77例，无效40例。总有效率76.6%。董佐亭[10]对58例PU患者进行辨证分型治疗：肝胃不和型25例，治以疏肝理气，和胃止痛，方用柴胡疏肝散加减，胀甚加大腹皮、广木香，泛酸加瓦楞子；肝郁脾虚型11例，治宜疏肝健脾，和胃止痛，方用逍遥散加减；气滞血瘀型13例，治以活血祛瘀，止痛止血，方用失笑散合香茯丸加减；胃阴不足型3例，治以养阴益胃，调肝止痛,方用益胃汤加减；脾胃虚寒型5例，治以益气健脾、温中和胃,方用参苓白术散加味；4周为1疗程，临床治愈52例(89.66%)，显效3例(5.17%)，有效2例(3.45%)，无效1例(1.72%)，总有效率为98.28%。林俊辉[11]分3型论治PU:胃气壅滞型用香苏散加味;脾胃虚寒型用黄芪建中汤加味；瘀血阻滞型用失笑散加味。结果胃气壅滞型19例，治愈12例，总有效率89.5%；脾胃虚寒型23例，治愈15例，总有效率78.3%；瘀血阻滞型10例，治愈5例,总有效率60.0%。余白桦[12]将160例PU患者分为虚寒组、气滞组、肝郁组、阴虚组、热郁组以辨证治疗，总有效率89.4%。宋佰玉等[13]随机将48例脾胃虚寒证型PU患者分组，对照组单用奥美拉唑口服，治疗组在使用奥美拉唑的同时加用中药汤剂(以小建中汤为基础方)口服，15 d为1个疗程，共2个疗程，观察患者症状缓解情况及胃镜复查溃疡愈合情况，结果治疗组总有效率98.83%，对照组总有效率91.67%。

马佳铭等[14]认为黄芪建中汤具有双向调节作用，可抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，抗氧自由基，清除Hp，对胃黏膜攻击因素具有防御作用；同时，其能调节内源性细胞保护因子—一氧化氮(NO)、表皮生长因子(EGF)、血液成分及免疫功能,调节胃黏膜组织代谢，增强碱性成纤维生长因子(bFGF)的表达，对胃黏膜保护因素具有增强作用；促使胃黏膜的防御/攻击因素处于平衡状态。徐升等[15]通过观察黄芪建中汤对胃黏膜损伤模型大鼠基质金属蛋白酶-9(MMP-9)及基质金属蛋白酶组织抑制剂-2(TIMP-2)表达水平的影响，提出黄芪建中汤可能通过抑制MMP-9表达、增加TIMP-2表达促进基质重塑和新生血管成熟以达到修复损伤胃黏膜的目的。中药治疗PU是通过整体调节来实现对局部病理改变的修复,最大限度地调动了机体抗病祛邪、除旧布新的能力,故不仅能有效调节PU的攻击因子与保护因子之间的失衡,而且在治愈PU的同时,还能对紊乱的消化功能进行调整,从而提高其愈合的质量[16]。

3 结语

十二指肠球部溃疡是临床上的常见病、多发病，如何尽快缓解症状、减少并发症的发生、促进溃疡的修复、提高其愈合质量及减少复发率仍是我们要研究的目标。传统中医在治疗本病上有着其独特的优势，尤其以黄芪建中汤为代表的温中补虚、生肌养胃法在治疗本病中具有无可比拟的优势。中医学认为十二指肠球部溃疡患者以脾胃虚寒证型为多，大部分罹患DU患者以上腹痛空腹痛或夜间痛为主，多因饮食生冷或劳倦等而诱发，脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，加之外邪入侵，脾气虚弱，运化失职，气机阻滞，不荣，不通，则发胃痛。温中补虚、生肌养胃法治疗十二指肠球部溃疡是具有理论基础的，脾胃虚寒型的十二指肠球部溃疡患者通过温中补虚、生肌养胃之法可以达到加速溃疡愈合时间、提高溃疡愈合质量、尽快减轻患者症状的目的。

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