3691例围术期抗菌药物预防性应用对比分析Δ

张志清，殷立新，郑甘泉，张君，王淑梅，杨秀岭（.河北医科大学第二医院，石家庄市 050000；.河北医科大学药学院，石家庄市 05007）

围术期指手术前期、麻醉和手术期、手术后期3个相连的阶段，围术期抗菌药物的预防感染作用已得到肯定。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）[1]、《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）》（简称《草案》）[2]、卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）等要求，我院从2005年起对抗菌药物临床应用采取持续干预，使抗菌药物合理应用总体情况有了明显改观[3]。本文拟对我院2006年和2009年围术期预防性应用抗菌药物情况进行回顾性分析，比较实施干预措施对围术期抗菌药物合理应用的作用，旨在为进一步规范围术期抗菌药物预防性应用行为提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

按20%的比例，随机抽取我院2006年出院患者病历7146份，其中手术患者2615例，非手术患者4531例；按8%的比例，随机抽取我院2009年出院患者病历3587份，其中手术患者1076例，非手术患者2511例。

1.2 方法

采用回顾性方法，记录患者的性别、年龄、住院时间、临床诊断、手术时间、手术名称、切口类型、手术持续时间、围术期抗菌药物选择（包括药品名称、剂型、用法用量、使用溶媒、用药起止时间、累计用药时间）、围术期体温、血象等内容。根据《指导原则》和《草案》，对围术期抗菌药物应用的合理性进行评价。

2 结果

2.1 一般情况

2006年和2009年抽样比例虽然不同，但手术患者临床科室构成比相近。2006年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口分别占52.0%、44.7%、3.2%，2009年分别占55.1%、42.8%、2.0%，2个年度切口类别分布相似，样本具有可比性。2个年度手术患者涉及的科室统计见表1。

表1 2个年度手术患者涉及的科室统计Tab 1 Clinical departments of operation cases in two years

2.2 围术期抗菌药物应用情况

2.2.1 抗菌药物应用一般情况。所有手术患者均在围术期使用抗菌药物预防感染，2006年预防用抗菌药物涉及15类55种，2009年涉及抗菌药物15类53种，包括头孢菌素类、头孢菌素类＋酶抑制剂、青霉素类、青霉素类复方制剂、青霉素类＋酶抑制剂、大环内酯类、硝基咪唑类、喹诺酮类、林可胺类、氨基糖苷类等。2个年度使用频次居前10位的药品统计见表2。

2.2.2 给药途径。围术期患者均采用静脉给药方式预防感染，其他途径给药只出现在个别联合用药患者中，如口服、外用、局部冲洗、雾化吸入等。

2.2.3 给药时机、术后用药时间和药物联用情况。2006年，术前0.5～2 h给药和手术时间＞3 h或失血量＞1500 mL需术中追加用药均未落实，故无术前0.5～2 h给药和术中追加用药患者；2009年，术前0.5～2 h给药患者增加，部分手术时间＞3 h或失血＞1500 mL患者做到了术中追加用药。2个年度抗菌药物初次给药时机统计见表3；2009年术中追加抗菌药物情况统计见表4；2个年度均存在术后用药时间长的问题，术后抗菌药物应用时间见表5；2个年度各类切口抗菌药物联用情况统计见表6。

表2 2个年度使用频次居前10位的药品统计Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of utilization rate in two years

表3 抗菌药物初次给药时机统计Tab 3 Medication opportunity of antibacterials for the first time

表4 2009年术中追加抗菌药物情况Tab 4 Additional application of antibacterial during operation in 2009

3 分析与讨论

我院从2005年开始，按照20%的抽样比例对抗菌药物临床合理应用情况进行评价，对存在的问题进行分析总结，并采取了公示和相应的奖惩措施。根据抗菌药物应用存在的问题及严重程度确定下一年度的抽样比例。2005、2006年的抽样比例为20%，随着抗菌药物应用情况好转，抽样比例逐年降低，2009年为8%。

表5 术后抗菌药物应用时间Tab 5 Application period of antibacterials after operation

3.1 抗菌药物选择

表6 2个年度各类切口抗菌药物联用情况统计Tab 6 Combined applications of antibacterials for various incisions in two years

外科手术应根据手术野是否有污染或污染可能决定是否预防用抗菌药物，本次抽取的2个年度围术期患者均预防用了抗菌药物，明显高于国外报道的30%～40%，但与国内文献报道的数据接近[4，5]。部分无菌或清洁手术应用抗菌药物预防感染，为无指征用药。2006年，围术期预防用药以头孢菌素类、青霉素类和喹诺酮类居多；2009年，头孢菌素类、青霉素类仍占主要地位，其中头孢菌素选用最多的是第1、2代头孢菌素，使用第3代头孢菌素患者减少，使用氟喹诺酮类预防感染患者明显减少，而合用抗厌氧菌的硝基咪唑类药增加。2006年，头孢呋辛应用率为33.1%，在预防用药中独占1/3。同年细菌耐药率监测结果显示，我院分离临床致病菌构成比较高的大肠埃希菌（21%）和肺炎克雷伯菌（13%）对头孢呋辛的耐药率高达61.9%和54.7%；同样，2006年大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对使用较多的左氧氟沙星耐药率分别为63.7%、50.8%、51.0%、51.3%。医院对此进行预警，临床及时调整了抗菌药物品种，到2009年2种药物应用率均跌出前10位，药物选择趋于合理。

3.2 给药时机

抗菌药物的预防应用时间是关键，适时给药可使其以有效浓度弥散入手术区，及时杀灭污染组织的细菌或抑制其生长，有效降低术后手术部位感染（SSI）的风险[6]。在术前0.5～2 h内给药或麻醉开始时给药，可使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度[7]。本次调查的2009年手术患者，仅有50例（4.6%）预防用药时机在术前0.5～2 h内，好于2006年，但多数手术初次应用抗菌药物时机不当。

一般手术时间超过3 h或术中失血量超过1500 mL者，术中应追加1个剂量，以降低外科SSI的发生率。本次调查中，2006年手术患者均未采取术中追加用药预防感染；2009年，手术时间＞3 h或术中失血量＞1500 mL者共196例，应追加而未追加者170例，不合理比例达86.7%，应予以重视和纠正。

3.3 术后用药时间

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，Ⅰ、Ⅱ类切口总的预防时间不应超过24 h，必要时可延长至48 h。本次调查的手术患者中，术后用药时间长的问题突出，Ⅰ、Ⅱ类切口术后用药时间超过48 h的患者占90%以上。

3.4 联合用药

本次调查的手术患者中，Ⅰ类切口多为单一用药，Ⅱ类切口单一用药占多数，部分涉及下消化道及女性生殖器官时加用硝基咪唑类预防厌氧菌感染，说明临床医师对厌氧菌的感染较重视。少数患者存在同类药物重复应用问题。

综上，为有效预防术后感染，加强抗菌药物应用监管与行政干预是必要的[8]。医院应加强抗菌药物的分级管理与合理应用监测，定期对外科医师进行抗菌药物知识培训，强调重视无菌技术，以提高手术的安全性，减少SSI和耐药菌的产生。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅱ——预防手术部位感染[J].中华外科杂志，2003，41（7）:552.

[3]张志清，王川平，王淑梅，等.我院3114例住院患者抗菌药物应用分析[J].中国药房，2009，20（5）:341.

[4]苏颖杰，崔 敏，刘晓琰，等.围手术期预防性使用抗菌药监测[J].中国药物应用与监测，2009，6（3）:159.

[5]孙慧娟，郭代红，孙 艳.734例围手术期抗菌药使用调查[J].药物流行病学杂志，2006，15（5）:300.

[6]姜 华，王 睿.预防围手术期感染抗菌药物的合理应用[J].中国医院药学杂志，2001，21（2）:104.

[7]郭淑玲，白小玲，覃正碧.体外循环围手术期抗菌药物回顾性分析[J].药物流行病学杂志，2007，16（5）:187.

[8]张永信.抗菌药合理应用的难点和对策[J].国际流行病学传染病学杂志，2007，34（5）:289.