患者管理对于舌下免疫治疗患者依从性的研究

柏素芬，蒋卫红，章 华，刘永珍，冯 永

（中南大学湘雅医院156病室，2耳鼻咽喉头颈外科，长沙 410008）

特异性免疫治疗是目前唯一针对病因治疗变应性鼻炎的方法。由于舌下含服的安全性高、依从性好，已经逐渐成为替代皮下注射的新疗法。舌下免疫治疗由患者在家中自行服用，医护人员管理是保证依从性的关键。为了评价患者管理对于过敏性鼻炎舌下免疫治疗依从性的影响，现将本研究观察的结果简要报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例的选择 选择2010年6～9月来中南大学湘雅医院耳鼻咽喉头颈外科门诊进行粉尘螨滴剂舌下免疫治疗的变应性鼻炎患者，均为持续性轻度、中重度变应性鼻炎患者，共60例。年龄4～60岁，性别不限，病程6个月以上。诊断标准采用 2009 年武夷山标准［1］和2010 年重庆标准［2］。患者均为尘螨过敏，点刺试验阳性。患者来我科前4周未接受其他任何治疗，无其他疾病。

1.2 试剂 舌下含服脱敏制剂（商品名:畅迪，通用名:粉尘螨滴剂）;皮肤点刺试验试剂（商品名:畅点，通用名:粉尘螨点刺试剂盒），均由浙江我武生物科技公司提供。

1.3 治疗方法 将患者随机分为两组，管理组和对照组各30例，观察期限为24周。管理组首诊后，第1周电话随访、第4、12、24周要求医院随访，对照组首诊后，第24周电话随访，询问用药依从性和不依从原因。第24周对于两组已经脱落的患者，根据脱落原因，电话随访进行系统性教育，建议重新脱敏，观察重新脱敏例数。

1.3.1 舌下含服方法 按生产商提供的方法，每天固定时间使用。从1号开始，用量:第1天1滴，第2天2滴，第3天3滴，第4天4滴，第5天6滴，第6天8滴，第7天10滴。然后是2号和3号，用法同1号。4号药每天3滴，连续用2周。此后，若是未成年人（14周岁以下），就用4号药维持，仍然为每天3滴;若是成年人，则改为5号药，每天2滴连续使用。

1.3.2 药物治疗 按照指南［1，2］，根据患者情况进行对症的药物治疗。

1.4 依从性评价 根据舌下脱敏治疗中，患者能坚持的例数，对管理组和对照组进行分析，评估患者依从性和脱落的原因。根据脱落原因，在24周随访时进行系统的患者教育，观察重新开始舌下脱敏例数。不良反应教育:根据不良反应情况进行患者教育，告知Ⅰ型变态反应的特点，脱敏治疗特点。感觉有效自行停用教育:告诉脱敏治疗的特点和疗程，提出坚持治疗的重要性。疗效不佳教育:告知治疗的起效时间，疗程和特点。费用过高教育:提出舌下治疗长期药物经济学优势，长期治疗费用更低。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 8.0软件进行处理，计数资料采用χ2检验，小样本采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 依从性 管理组30例患者中共25例完成24周治疗及随访，脱落5例（脱落率16.7%）。对照组17例完成治疗并随访，脱落13例（脱漏率43.3%）。两组依从性差异有统计学意义（χ2=5.08，P＜0.05）（表1）。

表1 24周管理组与对照组的依从性比较

2.2 脱落原因与脱落患者教育 管理组4例患者脱落，脱落原因为1例感觉有效后自行停用，2例感觉无效停用，1例因搬家后太远不便购药。对照组13例患者脱落，其中3例联系不上，回访3例感觉有效自行停用，3例出现不良反应后因害怕而停用，2例无效后自行停用（1例感觉费用高停用，1例转学后停用）。根据脱落原因，管理组4例患者，对照组10例患者24周随访时进行个体化患者教育。管理组无重新开始舌下治疗患者，对照组10例中5例重新开始舌下脱敏，其中疗效不佳1例，不良反应2例，感觉有效停用2例。两组脱落患者重新开始治疗数量差异无统计意义（P=0.13）。

3 讨论

从试验结果看出，管理组患者依从性达到83.3%，与朱亮等［3］报道数据相符，证明舌下脱敏治疗具有良好的依从性。两组过敏性鼻炎患者舌下免疫治疗依从性差异有统计学意义（P＜0.05）。胡琼燕等［4］在儿童哮喘患者管理研究中也发现患者管理能显著提高舌下免疫治疗的依从性。本研究对过敏性鼻炎舌下脱敏治疗患者进行管理，同样证明了患者管理对于舌下脱敏的意义。

脱落原因方面，朱亮等［3］报道舌下主要脱落原因为疗效不满意，占脱落例数的10.2%，与本研究管理组的脱离原因相同，其他脱落原因为疗效好后自行停药和搬家后太远。而对照组有3例患者电话号码已经更换，联系不上，已经联系上的患者脱落主要原因为感觉有效后停用和担心不良反应，其次才是疗效不满意，这是与管理组和以往报道明显不同的地方，也是患者管理缺失的表现。

随访24周后，对已经脱落的14例患者进行再教育。根据不同的脱落原因进行系统的患者教育，管理组4例脱落患者无人重新开始舌下治疗，对照组10例患者中，5例患者重新开始，从侧面说明了患者依从性的重要性。部分脱落的患者常常因为自我感觉疗效较好，认为已经治愈而停止治疗，此类患者由于对疾病不了解，疗程不够，如过敏性鼻炎再次发作，将会对免疫治疗失去信心，导致认为舌下脱敏治疗对于过敏性鼻炎疗效不好。只要经过舌下脱敏的疗程、起效时间和长期疗效的教育，此类脱落可以有效的避免。部分患者自身对于舌下脱敏治疗本身不了解，同时缺乏医患交流，以至出现轻微不良反应就害怕而立即自行停药，此类患者只要经过教育和沟通，能避免这种现象，管理组中无一例患者因为不良反应而自行停药也从侧面证实了这个问题。有1例患者是由于感觉费用较高而停药，如能及时教育，也能有效避免。目前有药物经济学文献已经证明舌下脱敏治疗从长期来看，不仅不会增加患者经济负担，反而还会大大减轻患者的经济负担［5］。对于脱落患者的重新脱敏，管理组和对照组无统计学差异，这种结果可能是样本量太小导致的。

［1］中华医学会耳鼻咽喉科学分会.变应性鼻炎的诊治和指南（2009年，武夷山）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（12）:977-978.

［2］中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2010年，重庆）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（1）:8-10.

［3］朱亮，陆纪，红谢青，等.皮下免疫和舌下免疫治疗尘螨变应性鼻炎的安全性及依从性分析［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（6）:444-449.

［4］胡琼燕，谢庆玲，甄宏.随访方式对哮喘儿童舌下含服粉尘螨滴剂依从性的影响［J］.临床儿科杂志，2010，28（4）:364-366.

［5］Berto P，Passalacqua G，Crimi N，et al.Economic evaluation of sublingual immunotherapy vs symptomatic treatment in adults with pollen-induced respiratory allergy:the Sublingual Immunotherapy Pollen Allergy Italy（SPAI）study［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，2006，97（5）:615-621.