腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤的临床价值

谢 丽，赵 琳，王丽霞，王逸菲，姜立杰

(大连医科大学 附属第二医院 妇产科,辽宁 大连 116027)

卵巢良性肿瘤是妇科常见病,传统的治疗方式是开腹手术。随着外科微创技术的推广，腹腔镜技术在妇产科临床工作中得到了越来越多的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾大连医科大学附属第二医院2008年1月～2010年11月期间仅行卵巢囊肿剥离挖除术或附件切除术的90例患者的临床资料，患者年龄17～63岁，平均(32.98±10.24)岁，肿瘤平均直径(统计超声下肿瘤的最大直径)(6.63±1.92)cm，最大直径不超过10 cm。

具备手术指征的患者中，根据患者意愿选择是否使用腹腔镜，患者分为两组：腹腔镜手术组45例，开腹手术组45例。腹腔镜手术组患者的年龄、肿瘤大小与开腹组差异无显著性意义。腹腔镜手术组的45例，其中3例术中中转开腹手术，余42例中37例行卵巢肿瘤剥除术(双侧卵巢肿瘤5例)，3例行单侧附件切除术，2例行单侧卵巢肿瘤剥除术、对侧附件切除术。开腹手术组45例中35例行卵巢肿瘤剥除术(双侧6 例)，8例行附件切除术(其中双侧附件切除3例),2例行单侧剥除对侧切除术。

1.2 手术方法

腹腔镜组：气管插管静脉全身麻醉后导尿，患者平卧取头低足高位，使用电视腹腔镜手术系统，取脐部为中心穿刺点，注入CO2形成气腹，置镜头探查，麦氏点水平左右分别置入第二、三Trocar。常规观察盆腹腔，行腹腔镜下卵巢肿瘤剥离挖除术或附件切除术。将手术过程中切下的组织及肿物装入取瘤袋中取出。标本如有异常，则在术中送冰冻病理，根据病理结果决定手术范围，术后送病理进一步明确诊断。

开腹组：选择硬膜外与腰麻联合阻滞麻醉或全麻，取脐耻间纵形切口或耻上3 cm横切口逐层进入腹腔，探查后行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。术中剖视肿瘤，如疑为恶性送术中冰冻病理，根据病理结果确定手术范围，术后病理进一步确诊。

两组术后病理均证实为良性。病理类型：卵巢成熟性囊性畸胎瘤(皮样囊肿)28例，卵巢子宫内膜异位症18例，浆液性囊腺瘤13例，卵巢冠囊肿(副中肾管囊肿)10例，单纯性囊肿9例，粘液性囊腺瘤4例，滤泡囊肿4例，附件慢性炎症1例，卵巢卵泡膜细胞瘤1例，黄体血肿及黄体囊肿各1例。

1.3 术后处理

腹腔镜手术组术后留置导尿8 h，6～8 h后开始半流食饮食。开腹手术组术后留置导尿24 h，适当镇痛，术后禁食、水，排气后半流食饮食。两组病人术后均以抗生素预防感染及对症、补液、支持治疗。

1.4 观察指标

观察手术时间、术中出血量、术后平均住院天数、术后肛门排气时间及术后24 h发热情况(术后24 h内最高体温超过37.5℃)、术后72 h内发热情况(术后72 h内发热最高体温超过38.0℃)、术后镇痛情况、术后切口愈合情况等指标。

1.5 统计学方法

2 结 果

腹腔镜组中 3例患者术中中转开腹：1例为术中巧克力囊肿与周围组织部分粘连，剥离时出血多，不能有效止血而中转开腹；1例行镜下囊肿剥离挖除术及子宫黏膜下肌瘤剥除术，因子宫肌瘤结节探及不明中转开腹；1例为盆腔内粘连影响巧克力囊肿病灶暴露中转开腹。

两组观察指标对比结果：腹腔镜组与开腹手术组术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、术后镇痛剂应用率、术后24 h及72 h发热率比较差异均有显著性意义，腹腔镜组优于开腹组。而两组手术时间分别为(78.88±33.21)min和(89.28±26.59)min，差异无显著性意义。腹腔镜组及开腹手术组病例术后切口均为甲级愈合。见表1、2。

3 讨 论

3.1 腹腔镜治疗卵巢良性肿瘤的可行性

近年来，随着电外科技术的发展，腹腔镜手术作为传统开腹手术治疗的一种替代方案，在良性卵巢囊肿治疗中占有重要地位[1，2]。腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤容易引起争议的原因主要是术前不能确定卵巢肿瘤的良恶性，术中肿瘤剥离破裂而造成恶性肿瘤细胞的盆腹腔内播散；其次，巨大卵巢肿瘤影响手术视野暴露；肿瘤内容物流到盆腹腔内引起化学性腹膜炎等。本组选择腹腔镜手术的卵巢肿瘤病例，术前结合盆腔彩超、肿瘤标记物CA125，CA199，CEA，AFP检查估计为良性肿瘤，术后病理证实均为良性。故在术前选择病例上，应根据患者年龄、肿瘤大小、盆腔检查、彩超及肿瘤标记物检查，确定其良恶性，对不能判断良恶性的，术中及时送冰冻病理，有恶性倾向者及时中转开腹。近年来，随着腹腔镜器械的改良和手术操作者技术的提高，超过10 cm的巨大卵巢良性肿瘤腹腔镜手术也是安全可行的[3]。腹腔镜下成熟畸胎瘤剥除时，时常发生破裂，其内容物流入腹腔易引起化学性腹膜炎，但术中充分盆腔冲洗，剥下肿瘤用取瘤袋取出腹腔，术后发生化学性腹膜炎者极少见，腹腔镜治疗卵巢成熟畸胎瘤也是安全、可行的。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院天数比较

表2 两组术后镇痛情况及术后体温比较

目前认为，腹腔镜手术是诊断子宫内膜异位症的金标准，也是治疗子宫内膜异位囊肿的首选方法，腹腔镜下剥离子宫内膜异位囊肿、分离盆腔粘连，较单纯囊肿穿刺术或灼烧术更能减少其复发，改善生殖预后；与开腹手术相比，更能全面评估盆腔子宫内膜异位症程度，减少术后盆腔粘连。

本研究中有1例因盆腔严重粘连而中转开腹，盆腔严重粘连曾经是腹腔镜手术的相对禁忌证，因为严重的盆腔粘连手术容易引起周围脏器损伤、术中出血等严重并发症。现在认为，腹腔镜手术可以治疗盆腔急慢性炎症，在腹腔镜下松解粘连、炎性囊肿切除、脓肿切开引流可以阻止炎症进展，减轻慢性盆腔痛和减少不孕症发生。只要术前对患者进行充分评估，适时中转开腹可以减少或避免并发症的发生。

3.2 腹腔镜治疗卵巢囊肿的疗效及优势

研究报道腹腔镜手术治疗在术中出血量、术后疼痛情况、术后住院时间、术后伤口美观程度、患者术后机体恢复情况、术后卵巢功能恢复及盆腔术后粘连情况上均较开腹手术有优势[4,5]。而在手术时间上各家报道不一，有报道行卵巢良性成熟性囊性畸胎瘤剥离术腹腔镜组手术时间长于开腹手术组[5]，也有报道两组差异无显著性意义[4]。手术时间主要由术者的操作熟练程度和手术的难易程度所决定。本研究腹腔镜组在手术出血量、住院时间、术后排气时间、术后应用镇痛剂及术后发热情况均优于开腹组，而在手术时间与开腹组比较差异无显著性意义。

Yoo-Young Lee等[6]研究结果表明妊娠妇女行腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤，其术中出血量及术后住院时间均较开腹手术组有优势，对妊娠妇女于妊娠早期行腹腔镜手术是治疗卵巢良性肿瘤的首选治疗方式。高金瑜等[7]通过对两种手术方式术前及术后C反应蛋白测定结果进行研究，其结果表明腹腔镜手术后炎症反应轻，较开腹手术组对机体损伤小。国内学者奚庆华等[8]就腹腔镜下卵巢良性肿瘤术后患者的免疫情况作了调查，发现该手术对患者的免疫功能影响较小，有利于术后的恢复，可减少术后由于免疫反应引起的相关并发症，但由于腹腔镜二氧化碳气腹使子宫胎盘血供受到短暂的影响，术中可降低气腹压力或使用无气腹腹腔镜。本研究中尚未对妊娠期卵巢肿瘤患者进行腹腔镜手术。

3.3 腹腔镜手术的并发症问题

腹腔镜手术是器械依赖性操作，手术者的经验和技巧相对开腹手术更为重要。术者除要熟悉手术操作外，还要熟悉腹腔镜器械的使用和电外科知识，手术中能辨别并发症的临床表现和做好中转开腹准备。腹腔镜手术常见的并发症主要包括：穿刺损伤，尤其在腹腔内严重粘连时第一穿刺孔盲穿时很难避免；气腹并发症；电凝不彻底血管不能完全闭合；术后出血、感染等。本组42例腹腔镜手术患者均未发生上述并发症，可能与手术病例较为简单也有关。

本研究显示，腹腔镜手术在治疗卵巢良性肿瘤上具有创伤小、术后恢复快、切口美观等优点，是治疗良性卵巢肿瘤的一种安全、有效的术式。

参考文献：

[1] Chang Zhong Li,Bo Liu,Ze Qing Wen,et al. The impact of electrocoagulation on ovarian reserve after laparoscopic excision ofarian cysts:a prospective clinical study of 191 patients[J]. Fertil and Steril，2009,92:1428-1435.

[2] Ludovico Muzii,Filippo Bellati,Antonella Bianchi,et al.Laparoscopic stripping of endometriomas:a randomized trial on different surgical techniques. Part II:pathological results[J]. Hum Reprod,2005,20:1987-1992.

[3] Gamal H Eltabbakh,Adrienne M Charboneau,Noura G Eltabbakh. Laparoscopic surgery for large benign ovarian cysts[J]. Gynecol Oncol,2008,108:72-77.

[4] Pierluigi Benedetti Panici,Ludovico Muzii,Innocenza Palaia,et al .Minilaparotomy versus laparoscopy in the treatment of benign adnexal cysts:A randomized clinical study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2007,133:218-222.

[5] CK Chang,SW Teng,FJ Leu.Laparoscopy versus laparotomy for cystic ovarian teratomas[J].Int J Gynaecol Obstet,2005,88:69-70.

[6] Yoo-Young Lee,Tae-Joong Kim,Chel Hun Choi,et al. Factors influencing the choice of laparoscopy or laparotomy in pregnant women with presumptive benign ovarian tumors[J]. Int J Gynaecol Obstet，2010,108:12-15.

[7] 高金瑜，孙广琴，张玉梅，等. 腹腔镜下良性卵巢肿瘤切除术对患者凝血功能和C反应蛋白的影响[J].中国内镜杂志，2010,16(7)：780-782.

[8] 奚庆华,叶青,徐云钊,等.腹腔镜卵巢良性肿瘤切除术对患者免疫功能的影响[J]. 中国肿瘤，2009,18:503-505.