三种手术方式治疗腰椎滑脱症疗效比较

何小勇 凌义龙 许 杨 魏平洋 韦金忠 浙江省绍兴市中医院骨伤科 绍兴 312000

腰椎滑脱症是骨科常见病和多发病，常见原因有退变性及峡部裂性，常合并有腰椎管狭窄及腰椎间盘突出。近年来随着椎弓根钉滑脱复位系统和界面固定技术的不断创新发展，腰椎滑脱症的治疗取得了长足的进步。我们对2005年1月—2009年12月收治的腰椎滑脱患者分别采用经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和后外侧融合术三种方法治疗，比较三种手术方法的疗效，报道如下。

1 临床资料

64例患者中，男30例，女34例，年龄40～75岁，平均59.7岁。根据目前国内常用的腰椎滑脱症分级法Meyerding分级：Ⅰ度滑脱14例，Ⅱ度滑脱37例，Ⅲ度滑脱13例；退变性滑脱31例，峡部裂性滑脱33例。术前常规行X线正侧位、左右斜位及动力位摄片和腰椎MRI检查，其中14例合并滑脱节段椎间盘突出，25例合并腰椎管狭窄。64例随机分A组22例，男9例，女13例，年龄40～71岁，平均57.6岁，平均病程4.6年；Meyerding分级：Ⅰ度滑脱4例，Ⅱ度滑脱13例，Ⅲ度滑脱5例；退变性滑脱11例，峡部裂性滑脱11例。B组21例，男10例，女11例，年龄42～74岁，平均59.6岁，平均病程4.4年；Meyerding分级：Ⅰ度滑脱5例，Ⅱ度滑脱13例，Ⅲ度滑脱3例；退变性滑脱10例，峡部裂性滑脱11例。C组21例，男11例，女10例，年龄43～75岁，平均61.6岁，平均病程4.5年；Meyerding分级：Ⅰ度滑脱5例，Ⅱ度滑脱11例，Ⅲ度滑脱5例；退变性滑脱10例，峡部裂性滑脱11例。

2 治疗方法

A组采用椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF），取后正中切口，暴露融合节段的椎板，外侧至横突尖，但保留棘上韧带、棘间韧带，切除上位椎的整个下关节突和下位椎上关节突的上部，暴露前方椎间隙，注意辨认并保护神经根，切除终板，撑开椎间隙，将事先所取的碎骨植入椎间隙前2/3部分，然后置入1～2枚cage，松开撑开器，施行后方加压锁定融合器。B组采用后路椎间孔腰椎椎体间融合术（PLIF），在暴露后切除手术节段上下的棘突、椎板及关节突充分减压，再行椎体间cage植骨融合。C组采用后外侧融合术，在使用椎弓根钉提拉复位滑脱椎后破坏融合节段间的小关节面，将切下的椎板、关节突、棘突剪成骨条，植于融合节段两侧的横突及关节突之间。

测量患者术前、术后及末次随访时侧位X线片的以下指标进行测量，相对椎间隙高度比值：以总椎间隙高度（椎间隙前、中、后高度之和A+B+C）与下位椎体前后径（D）的比值表示。并在前后位X线片观察融合区域两侧的骨质融合情况。

统计学方法：应用SPSS11软件，t检验P≤0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 采用日本矫形外科协会（JOA）评分[1]。

3.2 结 果 三组最终融合率A组95.5%，B组95.2%，C组95.2%。除末次随访，C组患者的相对椎间隙高度与其他两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）外，其余各个时间点各组之间差异均无统计学意义(P＞0.05)。三组JOA评分与相对椎间隙高度比值比较见表1、表2。

表1 三组患者JOA评分结果（） 分

表1 三组患者JOA评分结果（） 分

组别 术前 术后 末次随访A 组 6.1±0.51 13.2±0.49 14.4±0.49 B 组 6.2±0.34 13.1±0.52 13.2±0.49 C 组 6.0±0.19 12.7±0.46 12.9±0.49

表2 三组患者相对椎间隙高度比值比较（）

表2 三组患者相对椎间隙高度比值比较（）

注：与其他两组比较，△P＜0.05

组别 术前 术后1周 末次随访A 组 0.62±0.21 1.23±0.19 1.20±0.13 B 组 0.64±0.20 1.26±0.18 1.14±0.15 C 组 0.63±0.19 1.24±0.17 0.69±0.13△

4 讨论

腰椎滑脱症的治疗目前有许多种办法。本文所列举的三种方法为目前国内治疗腰椎滑脱症的常用手术方法。

后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）[2]与后外侧融合相比，椎间融合部位拥有更多的血供，同时椎间融合提供了比后外侧融合更大的坚强融合的可能性。并且椎间融合可以帮助实现保持椎间隙高度，脊柱的生理弯曲以及矢状面及冠状面的平衡。Wolff’s定律指出融合的潜力可随融合物所受的压力而增大。椎间融合将骨融合移植物置于一个应力位置，周围的椎体、小关节与棘状韧带可以起到一个张力带的作用。而后外侧融合只能将内固定作为张力带。自从Briggs和Milligan自1944年报道PLIF手术以来，PLIF手术的操作方式得到了巨大的改进。随着自体骨移植技术、新的脊柱节段性融合技术、新的植入物包括各种CAGE和后路椎弓根螺钉的应用，PLIF手术的效果得到较大提高。

1982年，Harms和Rolinger报道了经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（TLIF）。TLIF手术方式在大多数患者完全避免了进行后外侧融合的必要性，同时减少了侧方暴露及锥旁肌肉的剥离，从而减轻出血及术后疼痛。同时TLIF手术方式从侧方进入椎管，有效避免了椎管内容物的暴露，从而有效减少硬膜囊损伤及其并发症的发生。Humphreys[3]等发现PLIF手术具有更多的如脊神经根炎等的并发症，这主要是由于PLIF手术在硬膜囊附近进行了更多的分离。TLIF手术方式与传统的PLIF手术具有可比性，同时可以有效减少神经并发症的发生。在PLIF手术，由于破坏了棘突，使原来附着于其上的竖脊肌没有依托，使其无法完全恢复原来的结构和功能。Ames等[4]发现由于TLIF术式可以将CAGE置于椎间隙中更靠近前方的位置，因此可以在涉及患椎节段的脊柱伸屈运动中更加的稳定。PLIF术式不能将CAGE置于椎间隙中更靠近前方的位置，并且破坏了两侧关节面及相邻两节段的椎间隙，这将导致PLIF术式更加依赖于后柱的坚强内固定。

TLIF手术方式由于减少了血管和神经的暴露，缩短了手术时间，减少了术中出血，可以减少发生血管和神经损伤的风险[5]。这些优点进而可以缩短住院时间和恢复时间。而经验丰富的医生使用TLIF手术方式出现诸如椎间盘和终板的去除不完全和潜在的对于后根神经根损伤的可能性很小。因此目前TLIF手术方式已经成为治疗退行性腰椎滑脱的主要治疗方法之一。尽管如此，TLIF手术方式无法减压对侧神经根，因此可能需要同时进行对侧的椎板切除术。

从三种方式的治疗结果看，PLIF手术、TLIF手术及后外侧融合术都是治疗腰椎滑移的良好的手术方式，三组患者在JOA评分上无显著性差异，显示出三种术式在症状改善方面没有差别。但是后外侧融合组在椎间隙高度丢失方面与前两组有显著性差异。PLIF手术与TLIF手术都是治疗腰椎滑移的有效手术方式。TLIF术式的操作更简便，并且同样安全，不失为一种替代传统PLIF手术的好方法。

［1］Shirado O，Doi T，Akai M，et al.An outcome measure for japanese people with chronic low back pain：an introduction and validation study of japan low back pain evaluation questionnaire［J］.Spine，2007，32：3052.

［2］ Chad Cole，Todd McCall，Meic Schmidt，et al.Comparison of low back fu sion techniques：transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）or posterior lumbar interbody fusion（PLIF）approaches［J］.Curr Rev Musculoskelet Med，2009，2（2）：118.

［3］Humphreys SC，Hodges SD，Patwardhan AG，et al.Comparison ofposteriorand transforaminalapproachesto lumbar interbody fusion［J］.Spine，2001，26：567.

［4］ Ames CP，Acosta FL，Chi J，et al.Biomechanical comparison of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion performed at 1 and 2 levels［J］.Spine，2005，30：562.

［5］Hwee Weng Dennis Hey，Hwan Tak Hee.Lumbar degenerative spinal deformity：Surgical options of PLIF，TLIF and MITLIF［J］.Indian J Orthop，2010，44（2）：159.