小剂量肾上腺素治疗顽固性心力衰竭的疗效观察

王黎光

河北省唐山市开滦（集团）有限责任公司唐家庄医院ICU科，河北唐山 063100

顽固性心力衰竭又称“难治性心力衰竭”，是大多数心血管疾病的最主要死亡原因。对此类患者应设法寻找并纠正潜在病因，调整用药，在常规抗心衰治疗的基础上联合应用起效快、容易调控剂量的正性肌力药物，可尽快改善心功能，降低死亡率。最常用的静脉正性肌力药物是肾上腺能受体激动剂——多巴胺，而作用更强的肾上腺素却未见报道。本研究在常规治疗的基础上加用肾上腺素（小剂量静脉持续泵入）或多巴胺治疗，以评价肾上腺素短期静脉滴注治疗顽固性心力衰竭的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2004年8月～2009年10月入住开滦（集团）有限责任公司唐家庄医院ICU和心内科的顽固性心力衰竭患者44例，年龄48～80岁。将所有患者随机分为多巴胺组和肾上腺素组，每组各22例。

入选标准为：①年龄大＞18周岁，性别不限。②符合美国ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中难治性心力衰竭的诊断标准[1]，慢性心力衰竭D期，心功能Ⅳ级（NYHA），射血分数＜40%，经过常规卧床休息、吸氧、控制感染，给予利尿剂、洋地黄类强心剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗心力衰竭无好转，甚至病情有进展者。排除标准：①梗阻性肥厚型心肌病。②严重的二尖瓣狭窄性心脏病。③严重肾病和肝功能障碍者。④严重的消化道出血。⑤收缩压≥160mm Hg的高血压患者。

两组患者原发疾病为：冠心病29例（65.9%），高血压性心脏病5例（11.4%），慢性肺源性心脏病7例（15.9%），扩张性心肌病3例（6.8%）。两组治疗前一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

1.2 治疗方法

多巴胺组应用多巴胺（2 ml∶20 mg，江苏亚邦强生药业有限公司）1.5 μg/（kg·min）始微量泵静脉持续泵入，达有效治疗量 2～10 μg/（kg·min）[2]362-363。 肾上腺素组应用肾上腺素（1 ml∶1 mg，天津金辉氨基酸有限公司）0.01 μg/（kg·min）始微量泵静脉持续泵入，并依据患者监测情况每10～20 min调整用量，逐渐增加到有效治疗量 0.025～0.300 μg/（kg·min）[3]，均治疗36～72 h。治疗期间应用动态监护仪观察心率（HR）、呼吸、动态血压（ABP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及尿量、心功能情况，治疗前后检查血常规、尿常规和肝肾功能。

表1 两组治疗前一般情况比较

1.3 超声心动图检查

治疗前后行超声心动图检查左室功能，包括每搏输出量（SV）、每分输出量（CO）、心脏指数（CI）和左室射血 分数（LVEF）。采用彩色超声诊断仪（飞利浦M2540A），由指定医师操作。

1.4 疗效判定标准

根据卫生部颁布的《新药临床研究指导原则》标准判定：显效，心功能改善2级或以上；有效，心功能改善1级；无效，心功能无改善或加重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。计量资料以均数+标准差（x±s）表示，组间比较采用两组独立样本t检验，治疗前后组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

肾上腺素组显效率和总有效率高于多巴胺组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组汉疗效果比较[n（%）]

2.2 用药前后超声检查和监测情况

两组患者用药后 SV、CO、CI、LVEF、SpO2和尿量均较用药前明显改善，差异有高度统计学意义（P＜0.01），而用药前后 HR、舒张压（DBP）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且肾上腺素组用药后收缩压（SBP）高于用药前，差异有统计学意义（P＜0.05）。用药前两组各项指标比较，差异无统计学意义。见表3。用药后复查血常规和肝肾功能，各项指标均正常与用药前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

慢性心力衰竭是多种心脏疾病的晚期常见并发症，多数患者存在左室功能障碍。随着心脏重塑，心力衰竭也会逐渐加重，部分晚期患者即使采用最佳药物治疗，症状亦无改善，达到心力衰竭D期，即需要特殊干预和治疗的顽固性心力衰竭[4]。对此类患者应设法寻找并纠正潜在病因，调整心衰用药。强效利尿剂、血管扩张剂及持续静脉正性肌力药物联合应用，以尽快改善心功能，降低死亡率[5]。

肾上腺素是α、β肾上腺素能受体激动剂[2]368-369，依据剂量的大小呈现不同的药理效应。肾上腺素激动心肌传导系统和窦房结的β1受体，从而加强心肌收缩力、加速传导、加速心率、提高心肌兴奋性，使心输出量和每搏输出量增加。肾上腺素激活冠状动脉的β2受体使冠状动脉舒张，增加冠状动脉血流量，改善心肌供血且作用迅速。小剂量肾上腺素使心排血量增加，收缩压轻度升高，同时作用于骨骼肌血管床的β2肾上腺素受体，使血管扩张，降低周围血管阻力而降低舒张压。大剂量肾上腺素使心率增快、心肌耗氧量增加、血压升高、肾血管收缩、肾灌注量减少，使心衰加重。由此可见，严格控制肾上腺素单位时间内的给药剂量和密切观察患者对药物的反应，随时调整剂量对于治疗成败至关重要。

肾上腺素的单剂量为1 mg/支，常用于心脏骤停，顽固性低血压或过敏性休克的抢救治疗，在治疗慢性心力衰竭时需从微小剂量 0.01 μg/（kg·min）开始，逐渐调节到有效治疗量0.025～0.300 μg/（kg·min）同时避免用过多的液体稀释，以免加重心脏负荷，这就极大地限制了肾上腺素的使用，甚至将其列为心源性哮喘的禁忌证[6]。我院采用微量泵从微小剂量开始持续静脉输入，同时密切监测生命体征和患者的症状，随时评估患者的状态并调整剂量，收到了较好的疗效。由表2可知，小剂量肾上腺素治疗顽固性心力衰竭的总有效率为90.9%高于多巴胺组77.3%，与文献报道的米力农的疗效相同[6]。同时，肾上腺素组CO、CI、LVEF较多巴胺组改善更显著（P＜0.01）。

表3 两组用药前后超声检查和监测情况比较（x±s）

本研究表明，短期静脉应用小剂量肾上腺素，在慢性心衰加重时有助于改善心力衰竭，起到帮助患者渡过危险期的作用，疗效优于多巴胺。应用微量泵持续静脉泵入肾上腺素使其维持有效治疗量 0.025～0.300 μg/（kg·min），同时依据个体情况和病情变化随时调整剂量是肾上腺素治疗顽固性心力衰竭提高总有效率，降低不良反应的关键。

[1]Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et al.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult[J].Circulation,2005,112(12):154-235.

[2]郑筱萸,张象麟.MCDEX药物临床信息参考[Z].北京:国家药品监督管理局审评中心,2003:362-363,368-369.

[3]傅强,译.危重症医学[M].天津:天津科技翻译公司,2001:909-910.

[4]Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et al.ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult:executive summary[J].Circulation,2001,38(7):2996-3007.

[5]陆再英.慢性心力衰竭.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:179.

[6]吴培英.米力农治疗难治性心力衰竭疗效观察[J].实用心脑肺血管杂志,2008,16:11-12.