急性脑卒中患者窦性心率震荡与心率变异性临床观察

刘玉玉 王义成 马姝颖 幺雯

急性脑卒中患者，自主神经功能严重受损，并发心脏损害易引起脑源性心脏猝死。近年来，常应用反映心脏自主神经张力的心率变异性(HRV)测定其对心脏自主神经功能张力的受损程度，但应用窦性心率震荡(HRT)对急性脑卒中造成心脏自主神经张力受损程度的预测价值研究较少见。而将两种检测方法联合应用于脑卒中患者评价其自主神经功能变化及死亡率预测，国内尚无相关文献。本文旨在探讨急性脑卒中患者HRV和HRT变化的特点及其与死亡的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2009年6月在本院住院的急性脑卒中患者106例(急性脑卒中组)(脑出血组47例，脑梗死组59例)。首发脑卒中3 d内入院。均经脑CT或MRI扫描证实;窦性心律;24 h动态心电图(Holter)记录至少出现1次室性期前收缩。选择年龄、性别匹配的健康者55例作为正常对照组，男30例，女25例;排除:临时及永久性起搏器置入者;Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞者;长期应用抗心律失常药(包括胆碱受体阻滞剂，β-受体阻滞剂等抗心律失常药);并发有严重的短期进展性疾病，如恶性肿瘤(包括恶性血液病);影响心脏自主神经调节的其他因素，如:糖尿病，呼吸阻塞睡眠暂停低通气综合征，甲状腺功能亢进和减退;影响心脏本身反应功能的因素，如既往有心肌梗死病史，心肌炎，各种原因导致的心功能衰竭等;Holter记录效果较差，无法分析的。106例急性脑卒中患者中死亡22例，存活84例。

1.2 方法 采用美高仪holtwin12动态心电图仪，配有TOP版自动分析软件，连续检测所有受检者24 h心电信号。应用Holter分析系统将记录回放，通过计算机软件的自动分析和人机对话的编辑完成单发的室早后，自动选择所有符合可以进行HRT测定的波形，通过HRT分析按钮，自动完成HRT各个参数的计算，得出TO和TS两个指标。同时利用该软件自动分析计算得出HRV五个时域指标:SDNN，SDANN INDEX，SDNNINDEX，RMSSD，PNN50。

1.3 统计学分析应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HRT参数和HRV时域指标比较 急性卒中组与对照组比较，HRV指标均显著降低，TO显著增高，TS显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.01)。脑出血组与脑梗死组比较，SDNN、RMSSD、PNN50 显著降低(P ＜0.05)，SDANN、SDNNI降低非常显著(P ＜0.01)，TO 显著增高(P ＜0.05)，TS差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.2 急性脑卒中患者存活组与死亡组HRT参数与HRV时域指标比较 106例急性脑卒中患者中死亡22例，其中脑梗死组10例，脑出血组12例。存活组与死亡组比较，HRV各指标显著降低，TO明显增高(P ＜0.05)。见表2。

表1 4组HRT参数和HRV时域指标比较±s

表1 4组HRT参数和HRV时域指标比较±s

注:与对照组比较，*P ＜0.01;与梗死组比较，#P ＜0.05，△P ＜0.01

组别 TO(%) TS(ms/RR间期) SDNN(ms) SDANN(ms) SDNNI(ms) RMSSD(ms) PNN50(%)卒中组(n=106) 1.1±2.4* 3±3* 105±31* 92±31* 37±12* 23±8* 10±6*出血组(n=47) 2.1±3.4# 4±3 97±35# 82±34△ 31±15△ 17±8# 8±4#梗死组(n=59) －1.5±2.6 4±4 114±30 103±20 46±12 30±7 12±7对照组(n=55) －5.2±2.7 11±5 138±28 131±21 58±14 39±10 18±10

表2 急性脑卒中患者存活组与死亡组HRT参数与HRV时域指标比较±s

表2 急性脑卒中患者存活组与死亡组HRT参数与HRV时域指标比较±s

组别 TO(%) TS(ms/RR间期) SDNN(ms) SDANN(ms) SDNNI(ms) RMSSD(ms) PNN50(%)存活组(n=84) －5.2±5.7 3.27±2.52 126±10 110±25 50±12 34±7 14±7死亡组(n=22) －2.3±4.3 2.89±3.30 90±20 80±30 27±11 26±7 6±4 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

HRV是指窦性心率在一定时间内周期改变的现象，是反映交感和副交感神经张力及其平衡的重要指标［1］。其发生基础是自主神经对心率的调节作用。在自主神经活性降低时，HRV降低。许多临床试验证实，HRV降低是确定心肌梗死患者危险分层，预测预后的独立、敏感指标［2］。HRV分析中SDNN主要反映的是自主神经功能整体的变化，评价自主神经受损程度，SDANN反映心率缓慢变化，评价交感神经张力的大小，当交感神经张力增高时其值降低。MSSD、PNN50则反映心率快速变化，是评价迷走神经功能的敏感指标［3］，当迷走神经张力降低时其值降低。本研究结果显示急性脑卒中患者HRV各项指标比正常人均显著降低(P＜0.01)，而且脑出血组降低更明显，提示急性脑卒中患者存在以交感神经张力增高、迷走神经张力降低为特点的自主神经功能紊乱。死亡组较存活组HRV各指标也明显降低(P＜0.05)，提示HRV与死亡数有明确相关性。急性脑功能损伤后神经传导通路受累，自主神经失去中枢的整合作用，交感与副交感之间的平衡被打破，心脏发生继发性损伤［4］，故急性脑卒中患者显示HRV降低。

1999年Schmidt等［5］首先在 Lancet上发表了关于室性早搏(室早)后HRT可作为心肌梗死后患者高危预测指标的论文。HRT指一次室性早搏后窦性心率先加速，随后发生窦性心率减速的双相涨落式变化。室性早搏后窦性心率加速称之为震荡初始(TO)，室性早搏后窦性心率减速称之为震荡斜率(TS)，两者有密切的关系但又有不同的意义［6］。大脑神经中枢存在着主要调控心脏自主神经张力平衡的功能区，当脑组织受损时，这一功能区也极易受累，所以急性脑卒中后由于心脏自主神经功能异常导致严重心律失常甚至心脏性猝死时有发生［7］。本研究结果显示，急性脑卒中各组与正常对照组比较，HRT现象明显变钝，TO值高，TS值低，差异均有统计学意义(P ＜0.01)。脑出血组较脑梗死组 TO更大(P ＜0.05)，TS差异无统计学意义(P＞0.05)。提示急性脑卒中患者的心脏自主神经调节受损较为严重。急性脑卒中死亡组较存活组TO值增高(P ＜0.05)，TS差异无统计学意义(P ＞0.05)。提示TO增高与死亡数有明显相关性，TO可作为急性脑卒中患者预后的预测指标。迷走神经有抗心律失常的作用，构成了自主神经系统的抗心律失常的保护作用，HRT现象能够反映迷走神经的功能状态，当其正常存在时提示这种保护机制完整，当其减弱或消失时可能提示这种保护性机制已被破坏。自主神经平衡的破坏与心源性猝死有一定的内在连锁关系，而且室性期前收缩本身就有致心律失常的潜在作用，此后的保护机制又受到不同程度的破坏，预示猝死的危险度将会增加，这可能是HRT预测急性脑卒中病死率和预后的病理生理基础［6，7］。HRT可弥补HRV因心律失常较多、药物等因素对预后评估的不准确性。如果HRT和HRV同时阳性，就会增加对患者预后判断的阳性值的准确性，为对患者的有效的干预冶疗提供重要的依据。

总之，二者合用不仅可以反映自主神经功能变化，有利于及时捕捉到急性脑卒中患者的病情变化及演变趋势，而且有助于判断病情演变，早期识别高危患者，预测预后，起到帮助判断脑功能损伤和指导临床治疗的作用，并可及时预防并发症。

1 权薇薇，戚文航，刘霞，等.急性心肌梗死早期的心率变异性测定.中华心血管病杂志，1999，27:107.

2 KLeiger RE，Miler JP，Bigger JT，et al.Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction.Am J cardiol，1987，59:256-262.

3 郭继鸿，张萍主编.动态心电图学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.849.

4 宿英英主编.神经系统急危重症监护与治疗.第1版.北京:人民卫生出版社，2005.455-456.

5 Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction.Lancet，1999，353:1390.

6 郭继.窦性心律震荡现象.临床心电学杂志，2003，12:49-54.

7 Grimm W，Sharkova J，Christ M，et al.Prognostic significance of heart rate turbulence following ventricular premature beats in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14:819-824.