特发性黄斑裂孔术后内界膜透射电镜观察

张丽 张晓鹏 赵凤丽

特发性黄斑裂孔(IMH)是一种严重影响视功能的眼病，其特征为黄斑中心凹全层神经上皮缺失。玻璃体切割术成为特发性黄斑裂孔手术治疗的基础，在此基础上联合气体填充，生物辅剂等多种术式出现。我们收集33例经标准三切口玻璃体切割术联合0.05%吲哚青绿染色内界膜撕除加20%SF6气体填充治疗的特发性黄斑裂孔病例，对术中黄斑裂孔边界剥离的膜状组织，行透射电镜检查，观察超微结构，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北省保定市第二医院2006至2009年Ⅲ～Ⅳ期特发性黄斑裂孔患者33例，男13例，女20例;年龄47～67岁。均散瞳后作眼底检查，以Gass［1］所定标准确诊。标准三通道切口经睫状体平坦部行玻璃体切割，气液交换，ICG染色撕除内界膜，20%SF6气体眼内填充。撕除内界膜组均使用0.05%吲哚青绿染色4 min。视网膜内界膜(ILM)染色后自黄斑区外血管弓旁开始用视网膜镊环行撕除2～3 PD范围的ILM。患者均无眼外伤史及全身疾病病史，排除色素血液污染的组织，撕除ILM由4%戊二醛固定1 h，4℃冰箱保存。

1.2 方法 标本以磷酸缓冲液清洗2次，每次30 min。1%锇酸后固定30 min。再以磷酸缓冲液清洗2次，每次30 min。乙醇梯度脱水 50% ～70% ～80% ～90%各1次，每次10 min。100%乙醇脱水2次，每次5 min。包埋液浸透1 h，37℃温箱。标本放入包埋模具注入包埋液。烤箱内(37℃ 24 h，45℃ 24 h，60℃ 24 h)聚合。超薄切片机切片，厚度50 nm。醋酸铀染色20 min，柠檬酸铅染色20 min。透射电子显微镜观察。

2 结果

内界膜标本中25例为典型的基底膜形态，可见一层连续均质致密的网状结构，由纤维状结构交织成而成，面向玻璃体一侧较平坦，面向视网膜一侧起伏不平(图1)。7例不同程度的在平坦面附着玻璃体纤维及条索结构，未见到细胞结构(图2)。1例撕除为视网膜前膜，杂乱的胶原纤维及中间类基质层中可见巨噬样细胞结构(图3、4)。

图1 内界膜透射电镜照片，黑箭头指向内界膜的视网膜面，白箭头指向内界膜的玻璃体面

图2 内界膜透射电镜照片，1例Ⅳ期裂孔，黑箭头指向内界膜视网膜面，白箭头指向玻璃体纤维

图3 黄斑前膜的透射电镜照片，黑箭头指向玻璃体纤维，白箭头指向黄斑前膜的巨噬细胞

图4 黄斑前膜透射电镜照片，黑箭头指向玻璃体纤维，2个白箭头指向黄斑前膜的巨噬细胞

3 讨论

1988年Gass［1］提出了目前被普遍认可的玻璃体视网膜切线方向的牵拉是形成黄斑裂孔的主要因素。早期玻璃体切割术治疗特发性黄斑裂孔，黄斑裂孔闭合率较低。为了提高手术成功率，Morris等［2］率先在黄斑裂孔的手术中应用了内界膜撕除技术。这种技术的应用提高了黄斑裂孔解剖闭合率。研究报道最高的黄斑裂孔解剖闭合率达到90%以上［3－8］。

视网膜内表面的内界膜(ILM)，是一层1～2 μm厚的无结构的均质膜，由Muller细胞基底膜、少量胶质细胞及玻璃体纤维组成。其内表面光滑，与玻璃体皮质接触，外表面，与Muller细胞的纤维支架脚板相吻合。在病理情况下，可成为色素细胞及纤维细胞增殖的支架。有学者观察到Ⅲ期IMH的ILM表面有细胞增殖成份，从而推测这些增殖细胞可转化，向肌纤维母细胞样分化，这些细胞具有收缩能力，从而造成黄斑裂孔扩大，说明ILM参与了黄斑裂孔的发展扩大过程［9］。

对所有行内界膜撕除的“内界膜”标本进行透射电镜观察，内界膜标本中25例为典型基底膜样，朝向玻璃体的一面光滑，朝向视网膜一面粗糙，呈细小凹陷。内界膜光滑面作用有利于维护视网膜结构完整性以及防止胶质细胞的病理性移行。

7例不同程度的在平坦面附着玻璃体纤维及条索结构，未见到细胞结构，这7例标本中Ⅲ期5例Ⅳ期2例。Ⅳ期黄斑裂孔已经被B超等检查确认已有完全的玻璃体后脱离，但在透射电镜下可见在ILM光滑平坦的玻璃体面有细小的玻璃体纤维粘附。这种粘附的玻璃体纤维可能成为纤维增生的支架。这与石璇等［10］的内界膜电镜研究基本一致。而与李加青等［11］的光镜下观察有较大不同(他们的研究未区分Ⅲ期Ⅳ期病例)。他们观察到10例特发性黄斑裂孔内界膜标本中2例为透明均质膜，没有细胞结构，其余8例不同程度地含有细胞结构及纤维条索结构。这两项研究均进行彻底的玻璃体切除并撕除黄斑前膜后再进行撕除内界膜只是石璇等［10］进行的是透射电镜观察而李加青等［11］进行的是光镜观察。考虑可能与透射电镜观察的是断面，而光镜观察的是内界膜表面且细胞结构不一定遍布整个内界膜表面，还有在电镜处理标本过程中细胞结构可能脱失有关。这说明在临床确认完全的玻璃体后脱离情况中至少部分病例仍有玻璃体纤维粘附在内界膜上。

本组病例1例电镜检查为较薄的黄斑前膜(Ⅳ期眼)，这说明即使术者认为术中已经进行了充分的玻璃体切割，并且充分撕除了看到的黄斑前膜，仍然有误撕。这一方面可能和术者的经验有关，另一方面也说明在现有手术显微镜有限的放大倍数下，撕除厚约1 μm的内界膜有相当难度，即使有良好ICG染色仍不能保证所有撕除组织是内界膜。

1 Cass JD.Idiopathic senile macular hole.Its early stages and pathogenesis.Arch Ophthalmol，1988，106:629-639.

2 Morris R，Kuhn F，Witherspoon CD.Hemorrhagic macular cysts.Ophthalmology，1994，101:1.

3 Sheidow TG，Blinder KJ，Holekamp N，et al.Outcome results in macular hole surgery:an evaluation of internal limiting membrane peeling with and without indocyanine green.Ophthalmology，2003，110:1697-1701.

4 Haritoglou C，Gass CA，Schaumberger M，et al.A long-term follow-up after macular hole surgery with internal limiting membrane peeling.Am J Ophthalmol，2002，134:661-666.

5 Engelbrecht NE，Freeman J，Sternberg P J，et al.Retinal pigment epithelial changes after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling.Am J Ophthalmol，2002，133:89-94.

6 李加青，唐仕波，张淳，等.内界膜撕除治疗IMH的长期观察.中国实用眼科杂志，2003，8:583-585.

7 唐仕波，李加青，黄素英.视网膜内界膜撕除对特发性黄斑裂孔患者术后裂孔愈合的影响.中华眼科杂志，2002，38:11-14.

8 赖铭莹，唐仕波，李加青，等.内界膜撕除治疗特发性黄斑裂孔的早期愈合观察.眼科学报，2004，20:93-97.

9 Kwok AK，Lai TY，Wong VW.Idiopathic macular hole surgery in Chinese patients:a randomised study to compare indocyanine green－assisted internal limiting membrane peeling with no internal limiting membrane peeling.Hong Kong Med J，2005，11:259-266.

10 石璇，黎晓新，樊景禹.特发性黄斑孔手术内界膜的超微结构特点.眼科研究，2001，19:494-496.

11 李加青，唐仕波，刘文，等.特发性黄斑裂孔黄斑前膜及内界膜病理特征的初步报告.实用医学杂志，2002，18:354-355.