DSA影像监视下自制鼻肠营养管置入的临床应用

申翔宇,马 凯,任金平,耿 伟

(焦作市人民医院 放射科,河南 焦作 454002)

近年来,肠内营养日渐受到临床医师的重视[1-2]。但放置肠内营养管的技术困难常限制肠内营养支持的临床使用及推广[3]。为此,作者采用输液管等自制成鼻肠营养管,在大型DSA机监视下将其置入,临床效果良好,现报道如下。

1 材料和方法

1.1 材料

Philips公司生产的大型DSA数字造影设备;喷雾麻醉壶;20mL注射器1副,Cobra或椎动脉等单弯导管;对比剂为76%泛影葡胺20mL,石蜡油10mL;150cm黑泥鳅导丝和260cm加硬导丝;使用输液器自制的鼻肠营养管一根。

1.2 临床资料

2003年7月—2010年11月,156例患者在DSA下行鼻肠营养管置入术。其中男86例,女70例,年龄30～85岁。所有病例均由于经口进食困难或受限,为改善全身营养状况或者因重症胰腺炎避免食物刺激水肿的而行鼻肠营养管置入术。病例资料见表1。

表1 病例资料

1.3 方法

患者仰卧于DSA检查床上,先行上腹部透视,观察胃部潴留液情况,如过多应先用胃管抽吸。否则胃腔过大容易导致导管导丝盘曲而导致导管行进困难。而后行鼻咽部局部喷雾麻醉,麻醉剂为1%丁卡因。让患者头偏向右侧,转动C臂呈左前斜位,DSA透视监视,这样更有利于观察食管的位置,便于导管导丝通过咽喉部。在导丝帮助下将导管依次经鼻咽部、食管、胃,一般在导管通过幽门管时最为困难,可根据胃的形状和幽门管的关系逆时针或顺时针旋转推进导管和导丝经幽门管至十二指肠球部,必要时可使患者右侧卧位。通过幽门后再在导丝引导下将导管送到十二指肠水平部至屈氏韧带以远,退出导管,沿导丝送入自制鼻肠管。鼻肠管内充满盐水,外膜涂抹医用石蜡油,可明显减少送入难度。将其放至屈氏韧带20～30cm以下后退出导丝,注入对比剂进一步确认导管位置。而后固定鼻空肠管于鼻侧,结束手术操作。

2 结果

本组156例患者,154例DSA影像监视下行鼻肠营养管置入均一次成功,2例结合胃镜导丝进入后再在DSA透视下成功,操作时间为10～21min,根据临床需要将鼻肠营养管置于不同的位置。食管胃癌等病人置于十二指肠,急性胰腺炎病人置于空肠以远。在置管操作过程中所有病人耐受良好,所置导管位置均符合临床要求。肠内营养实施顺利,无不适及并发症发生;导管需留置时间均可按临床营养支持需要而定,本组导管留置时间为28～92天。

3 讨论

近些年来,临床医师越来越重视肠内营养的作用,同时鼻肠营养管的置入也成为实现肠内营养的重要手段。置入鼻肠管最简单的方法是经鼻盲视下置管,但有文献报道其成功率不高[4];使用特殊的PH传感器放置鼻空肠管或采用螺旋鼻空肠管置管等成功率虽然可以提高,但在消化道存在解剖和功能性病变时无法实施,限制了其临床应用[5]。外科术中行空肠造口置管也是个传统的置管方法,但是有可能发生术后造口管脱落、造口周围瘘等并发症[6]。

内镜辅助置管是目前置管成功率较高的方法[7],经内镜置入,优点是对医生和患者都没有射线辐射危险,可以直视下看见导管导丝最难通过的幽门口或吻合口。但在上消化道存梗阻导致胃镜不能通过时,则容易导致手术失败;另一方面十二指肠降部以远部位是胃镜的盲区。导管导丝的推送在盲视下进行,无法保证导管在进入十二指肠降部以远部位。

自2003年以来我们改用philips公司生产的DSA透视监视下行自制鼻肠管置入术,这样的方法有如下优势:①在DSA高清晰的影像监视下,可以任意转动C臂角度,充分有效地显示气管食管的结构关系,有利于导丝导管顺利地经鼻咽部进入食管及胃内,避免机械性并发症的发生;②在上消化道存在梗阻的情况下,依旧可以通过残存的微细通道通过导管导丝。导管位置可最大限度符合临床需要,对于急性胰腺炎等类患者理论上只要导管、导丝长度足够,可满足全小肠任何部位的置管要求;③对于不易进入幽门部或者吻合口水肿狭窄严重的患者,可以结合纤维胃镜,首先经口将胃镜头端置于十二指肠降部并拉直镜身,再经活检空将导丝放置于屈氏韧带以下,退出内镜留置导丝,用导尿管从鼻腔引出导丝,经导丝将鼻肠营养管送入肠内,我们的病例中有两例采用了这一种办法;④我们使用的鼻肠管为输液器或输血器管自制的,这可以明显降低患者的费用,而且取材方便,不影响操作。吻合口狭窄或瘘的患者只需将营养管置入肠道输出袢20～30cm即可;⑤可随时复查导管头端情况,避免穿孔等并发证的发生。我们的一例胃肠吻合的患者,及时发现导管头端进入闭袢端,否则继续行进导管导丝将有可能导致穿孔。

总之,DSA透视下行鼻肠营养管置入术能够为临床实施肠内营养提供了一个有效、易行、无创、安全的途径,患者无或少痛苦,值得临床推广使用。

[1]花天放.全胃切除与肠内营养[J].中国胃肠外科杂志,1999(04):225-227.

[2]于红杰,朱翠凤,孙晶丹,等.肠内营养对重症急性胰腺炎的治疗作用[J].临床外科杂志,2005(12):768-769.

[3]汪志明,丁凯,黎介寿.内镜下放置鼻空肠管在危重病人的应用[J].肠外与肠内营养.2005(05):287-288,291.

[4]李敏,周玉佶,杨春迎,等.危重病人鼻空肠管手法盲插体会[J].肠外与肠内营养,2005(06):382.

[5]周小波,杨丽黎,袁连凤.螺旋型鼻肠管在重症颅脑损伤患者肠内营养治疗中的应用[J].中国实用护理杂志,2004(05):39.

[6]姚礼庆,高卫东,何国杰.经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用价值[J].外科理论与实践,2002(03):227-229.

[7]欧希龙,孙为豪,曹大中,等.胃镜下放置空肠营养管建立肠内营养[J].中华消化内镜杂志,2006(01):61-62.