线粒体脑肌病MELAS型1例并文献复习

杨 凯

（大连市金州区第一人民医院神经内科，辽宁 大连 116100）

线粒体脑肌病（mitochondrial encephalomyopathy，ME）是mtDNA发生基因突变导致线粒体结构和功能障碍、ATP合成不足所致的中枢神经系统和骨骼肌同时受累的多系统疾病，多数为母系遗传[1]，散发少见。突变的mtDNA数目达到一定的数量才能导致组织器官的功能异常而表现出临床症状。线粒体脑肌病可以分为4种类型：线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）、慢性进行性眼外肌瘫痪（CPEO）、伴破碎红纤维的肌阵挛癫痫（MERRF）、Kearns-Sayre综合征（KSS）。临床以MELAS型最为常见，特征性的临床表现为反复发作性的头痛和（或）呕吐、皮质盲偏盲、偏身感觉障碍，以血乳酸增高及卒中样发作为其特点，头颅影像学和病理学具有特征性的改变。本文报告大连市金州区第一人民医院2011年4月8日诊治的1例典型MELAS型线粒体脑肌病。

图1 2008年10月7日右侧颞叶可见有大片状T1WI低信号，T2WI高信号影病灶，DWI病灶为高信号改变，注射GD-DTPA后，上述病灶未见强化

图2 2011年2月9日双侧小脑半球DWI点片状高信号。右侧颞叶未见2008年10月7日病灶

图3 2011年4月8日右侧顶叶可见有小片状T2WI水抑制像高信号影，DWI为略高信号。

1 病例资料

患者男性，28岁，因发作性神志不清伴肢体抽搐5年，再发1.5h入院。家属诉患者本次发病2年前出现听力下降，活动后易疲劳，智力下降，血糖高。母亲患糖尿病50岁去世。入院查体，发育不良，身材瘦小，身高约150cm，体治疗47kg，推入病房，心肺查体无异常。专科查体：神志清，言语含糊不清，智能下降，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各方向运动均可；左侧鼻唇沟变浅，伸舌轻左偏，四肢肌张力正常，左侧肌力4级，右侧肌力5级，深浅感觉正常，腱反射正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血尿大便常规、血生化、甲功五项、风湿三项、肿瘤四项、均未见异常，心电图正常，头颅MRI示。见图1～图3。

2 讨 论

MELAS由Pavlakis S.G.等[2]于1984年首先报道了本病。其主要临床特点：①多于10～40 岁发病，80%以上患者20岁以前发病，②肢体近端无力为主，运动不耐受，可伴轻度肌萎缩；③以卒中样发作为其特点，表现为偏瘫、皮质盲（偏盲）、偏身感觉障碍；④局限性或全面性癫痫样发作，有发作性头痛和（或）呕吐、意识障碍；⑤其伴随症状有身材矮小、智能低下、感音性耳聋等发育异常。MELAS综合征多为母系遗传，散发少见。北京姚生等对在北京海军总医院和北京大学第一医院神经科确诊的21例MELAS患者进行研究，发现所有患者均出现脑卒中样发作，有家系的患者母系成员中多出现母系遗传性糖尿病和（或）耳聋。临床主要表现为认知功能障碍以及言语功能障碍[3]。MELAS需依照患者的临床表现、影像学特征、血清和脑脊液的乳酸水平作出临床诊断，确诊依靠肌肉活检并见到破碎红纤维和mtDNA突变检测发现A3243G突变。MELAS的头颅MRI表现具有部位上多变性、不对称性和游走性等特点。病灶主要分布在颞叶、顶叶、额叶及枕叶，皮质及皮质下白质片状异常信号改变。典型特征是大脑半球皮质层状坏死[4]。急性期头颅MRI表现为T1加权像为低信号，T2加权像高信号、FLAIR像上尤为明显，病灶可不同程度强化。病灶所累及的范围不符合与脑的血管供血分布区，MRA或DSA不能发现与病灶对应的供血动脉异常。随着病情逐渐好转，病灶可自行消失，这与受损部位脑组织中的ATP减少有关，而不是因血管缺血所致。磁共振波谱成像（MRS）目前常被用于评估组织的新陈代谢状况[5]，可以辅助MELAS的诊断。在常规MRI及DWI检查发现形态学上的异常时，MRS又测到乳酸盐峰，对MELAS的诊断极有帮助。另外，肌电图检查肌肉示肌源性损害亦有助于本病的诊断。本例患者因癫痫发作入院，极易误诊，临床上需与单纯疱疹病毒性脑炎、青年脑卒中以及急性播散性脑脊髓炎等鉴别。线粒体脑肌病目前仍缺乏有效的治疗方法，但若能早期诊断，可给予补充苯醌类物质（辅酶Q10、艾地苯醌），补充维生素大剂量的维生素B1、维生素、B2和维生素C、维生素K3，ATP等治疗，可以使症状缓解。预后与发病年龄和临床表现密切相关，发病年龄越早临床症状越多预后越差。随着分子生物学技术的飞速发展，基因治疗可能会成为一个更有前景的治疗手段。

[1]白亚辉,任传成.线粒体DNA突变与线粒体脑肌病[J].临床神经病学杂志,2008,21(6):471-472.

[2]Pavlakis SG,Phillips PC,Dimauro S,et al.Mitochondrial myopathy,encephalopathy lactic acidosis and stroke like episodes(MELAS) :a distinctive clinical syndrome[J].Ann Neurol,1984,16(4):481.

[3]姚生,雷霞,戚晓昆,等.MELAS综合征的临床、影像、病理及基因研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2008,15(4):242-245.

[4]李国雄,阳昱恒,王凤鸣.MELAS型线粒体脑肌病的MRI诊断[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(3):144-147.

[5]Moller HE,Kurlemann G,Pqtzler M,et al.Magnetic resonance spectroscopy in patients with MELAS[J].J Neurol Sci,2005,229-230:131-139.