临床药师参与老年人群合理用药实践与体会

曾祥海（贵州铜仁地区第二人民医院药剂科，铜仁市 554300）

老年人处于特殊生理与病理时期，各种基础疾病可能导致某些重要生理功能发生改变。正是由于老年人群的特殊生理与病理状态，将影响药物药动学特点与药效学变化，导致药物相对超量或药效改变，出现安全性下降、不良事件发生率明显增高。在药学服务实践过程中，临床药师是运用系统的临床药学专业知识与技能，参加与临床药物治疗和药学监护等相关的药学技术工作，他们与医师、护师合作，共同发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物的合理使用，尽力维护患者免受或减轻、减少与用药有关的损害，维护患者公平、合理使用药品权益的临床型药学专业技术人才[1]。因此，临床药师的参与，必将对保障老年人群合理用药起到充分的作用。笔者作为一名临床药师，参与老年人群合理用药的临床实践，现报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1

患者王某，男性，88岁。因3 d前咳嗽加剧，出黏液脓性痰，胸痛并发热入院。入院检查：体温（T）38℃，脉搏（P）80次/min，血压（BP）180/92 mmHg，白细胞（WBC）13.6×109·L－1。诊断：（1）冠心病；（2）急心肌梗死，心功能Ⅳ级；（3）高血压；（4）脑梗死；（5）慢性支气管炎急性发作；（6）肾功能不全。

给予药物复方头孢哌酮（2∶1）3.0 g，bid，ivgtt，作抗感染治疗，用药10 d后，患者咳嗽症状减轻，痰量减少，T下降至36.8℃，却于左前臂和右小腿处见一硬币大小瘀斑。经临床药师会诊后，药师提出，应为头孢哌酮蓄积而造成凝血酶原时间超长。建议立刻停用复方头孢哌酮。停药3 d后，患者瘀斑逐步消失。患者凝血时间见表1。

表1 患者凝血时间Tab1 Congestion time of patients

分析：头孢哌酮为第3代头孢菌素，抗菌谱广，被广泛应用于老年患者，常见不良反应为药物过敏、胃肠道反应。而该患者出现了凝血功能障碍，引起了临床药师的注意。药师查阅相关文献得知，头孢哌酮由于具有甲硫四氮唑侧链，可导致低凝血酶原症，偶有出血发生，但与剂量具有相关性，年迈体弱、营养不良及接受全肠外营养的患者易于发生。老年人结缔组织稀疏，对血管缺乏支持，血管通透性增加而容易出现皮下出血，形成瘀斑[2]。该病例为88岁老年患者，肝、肾功能均有减退，而使用头孢哌酮3.0 g，bid，日总量6.0 g，故出现上述重度不良事件。此不良事件与剂量相关且与药物蓄积相关。

1.2 病例2

患者袁某，女性，94岁。因尿急、尿频、呼吸困难伴寒战、高热入院。入院检查：T39.1℃，双肺呼吸音粗，左肺可闻湿音，WBC16.8×109·L－1，尿素氮（BUN）13.58 mmol·L－1，血肌酐（Cr）14.64 mmol·L－1。诊断：（1）肺炎；（2）尿路感染；（3）冠心病；（4）肾功能不全（痰质血症）；（5）心功能不全。

临床医师给予左氧氟沙星500 mg，qd，ivgtt。用药2 d后突然出现阵发性四肢抽搐。头颅CT未见异常，脑电图示中度异常，有癫性活动，考虑癫痫强直痉挛性发作。临床药师建议立即停药，予卡马西平0.1 g，tid，对症治疗2 d后抽搐消失。

分析：左氧氟沙星注射剂严重不良反应以全身性损害、中枢及外周神经系统损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害、胃肠系统损害为主。国家药品不良反应监测中心建议临床医生在使用左氧氟沙星注射剂时，应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书规定用药。避免配伍禁忌，确需联合使用其他抗菌药物时应合理选择。肾功能不全者、老年患者、神经系统疾病患者等应慎用或在严格监护下使用。老年患者常有肾功能减退，因本品部分经肾排出，需减量应用。在发生严重不良反应时，应在充分观察及确认有异常的情况下停止用药，并给予适当处置。本例94岁高龄患者，肾功能衰退，故导致左氧氟沙星在体内蓄积造成药物血浓度严重超标，而发生药物不良反应。该患者为高龄，应注意用药量和用药时间间隔，在首剂500 mg后减量或延长给药间隔。

2 讨论与分析

2.1 老年人用药安全性

2.1.1 严重性。当前临床上药物治疗存在较为普遍、严重现象是“老少无欺”，在老年人药物治疗上不作剂量调整或治疗方案修改，导致药物不良事件发生率较高。临床药师参与临床时应充分重视老年人群的特殊药动学特点，及时调整用药剂量或间隔，避免药品不良反应的发生。

2.1.2 影响老年人药物治疗安全性因素。影响老年人药物治疗安全性的因素是多方面的，最主要的有：①老年人生理功能改变；②药动学变化导致相对超量；③老年人药物耐受性降低和敏感性变化；④老年人多病并存，药物相互作用导致药动学与药效学变化导致药物相对超量。

2.2 老年人群生理功能变化

人的各项生理功能自25岁后逐年以1%速度衰退，包括肝、肾、消化等器官功能变化。老年人组织结构组成变化，干湿组成比例改变，蛋白含量也有所变化。

2.2.1 老年人群药动学变化。①吸收。年龄增长对药物吸收速度、吸收量影响无固定相关性。老年人消化功能减退易受药物刺激引起消化功能障碍，包括食欲不振、恶心、呕吐、腹胀便秘或腹泻等导致不良事件增高。例如：口服抗生素（抗菌药物）、地高辛、抗癫痫药等，建议采用改变单次剂量、改变服药方式及应用胃肠保护药等措施以降低不良事件发生。②分布。老年人组织结构组成变化，干性组成比例增高，包括脂肪组织，可导致脂肪性药物作用时间延长。可透过血脂屏障药物，中枢性分布增多，故应调整给药间隔或剂量，以避免药物不良事件。例如安定药物、水杨酸类药物及部分抗菌药物。老年人白蛋白量降低可能造成高蛋白结合率药物游离，药物浓度增高，例如口服磺胺脲类降糖药低血糖不良事件发生率及抗癫病药物不良反应发生率变化均属此类。③代谢。老年人肝血流量及有效肝细胞数随年龄增高而降低，但对药物肝代谢Ⅰ期影响较小，对Ⅱ期影响较大。对需经Ⅱ期代谢半衰期长的药物例如安定类、西地兰类药物需调整给药方案。④排泄。老年人肾功能变化：人到40岁后肾血流每年递减1.5%～1.9%，65岁以上老人与健康成年人（25岁）相比肾血流量已下降40%，65岁以上老人与健康成年人相比，肌酐值无改变，但小球滤过率已衰退到50%。大多数药物及其代谢物由肾脏排泄，随年龄增长即使肾脏无病变，药物排泄能力也会减弱，这也是老年患者易致药物蓄积中毒的主要原因之一[3]。故临床药师参与制订药物治疗方案时应根据老年患者药动学的变化调整剂量，以降低药物不良事件。

2.2.2 老年人药物耐受性降低和敏感性变化。老年人器官功能减退，药物耐受性降低，故药物剂量耐受性下降，正常剂量也可呈现超量反应，女性较男性更明显。老年人由于免疫机制变化，药物过敏性概率较高，因此各种药物过敏反应增多，且过敏反应类型也增多。由于耐受性变化在个体间差异较大，故老年人个体剂量差异大，差距可达数倍至数十倍，临床药师更应根据患者实际情况实行个体化给药。

3 小结

老年人群由于其特殊生理、病理状态，要求药物治疗应与其特殊病理、生理状态相匹配。本次提及2例不良事件是老年人群在药物治疗中的缩影。临床药师应根据老年患者心理、生理和病理特点，结合临床药师的药学知识，通过参与查房、了解老年患者疾病史和用药史、权衡用药的利弊、选择合理的治疗药物、减少药品不良反应的发生，以保障老年患者的药物治疗更加合理、安全、经济、有效[4]。

[1]吴永佩，颜 青.临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨[J].中国药房，2008，19（20）：1 588.

[2]曹黎明.头孢哌酮致凝血功能障碍1例[J].临床荟萃，2008，23（17）：1 233.

[3]李 俊主编.临床药物治疗学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2007：80.

[4]裴小红，刘红兵.老年病科开展临床药学的体会及经验[J].中国药房，2011，22（10）：956.