结核性腱鞘炎1例

张军仕 金 晶

浙江省慈溪市第三人民医院 宁波 315324

笔者临床诊治结核性腱鞘炎1例，报道如下。

1 病例资料

患者男性，53岁，因“发现右腕部肿块1个月”入院。患者于入院前1个月无明显诱因下发现左腕部一肿块，伴有疼痛及右手环指、小拇指麻木，小拇指屈指时疼痛更明显，无午后低热，无盗汗，无咳嗽咳痰。否认有肺结核病史。查体：T36.3℃，P66次/分，BP正常，头部无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平坦，无明显压痛，右手腕部可及3cm×2cm大小的肿块，边界清，活动度差，表面光滑，表皮不红不热，不伴压痛，右小拇指屈指功能受限。血常规：WBC：6.54×109/L，N：61.2%，RBC：4.3×1012/L，HBG：125g/L，PLT：153×109/L；生化全套、凝血功能无殊；B超示：右手腕掌侧腱鞘周围低回声区，伴少量积液；胸片示：未见明显肺结核灶，两肺纹理增粗。入院第2天在臂丛麻醉下手术，术中见肿块长于腱鞘上，呈灰白色椭圆形，部分为囊性，包裹于指浅屈肌腱外，将肿块完整剥离，剥开包块，内见有许多散在的黄白色“米粒样”物混同少许黄色渗液。术后病理报告：腱鞘肉芽肿性病变，首先考虑结核。术后行常规抗感染治疗，第3天开始手指功能锻炼。根据术中所见考虑结核可能性大，遂予行结核菌素试验，结果阳性，考虑结核可能性大，结合病理结果，确诊为结核性腱鞘炎。遂给予抗结核药物：链霉素+异烟肼+利福平+乙胺丁醇四联治疗，术后手腕部仍肿，B超示皮下肿胀明显，未见积液。经抗结核1个月，手腕肿胀明显减退，嘱再服药抗结核药半年。每月门诊复查，1年内无复发。

2 讨 论

结核性腱鞘炎一般继发性多见，分为血源性和侵蚀性两种，以血源性感染为主[1]。结核菌可长期潜伏在人体内，当机体抵抗力低下时，结核菌可随时繁殖发病。结核性腱鞘炎就是结核菌随血液到达腱鞘后，在身体抵抗力低下或局部劳损时，特别是有吸毒史的人员多数机体免疫力低下，更易感染结核杆菌并引起全身扩散繁殖，破坏腱鞘甚至肌腱而引起临床症状发病。但有时手部发生结核性腱鞘炎时，难以找到身体其他部位的原发灶，本例患者就属于后者，但不能因此认为手部为原发病灶。

手、足部结核性腱鞘炎临床上少见而且发病缓慢，多数无肺或全身结核表现，全身症状不明显，主要局部表现为累及部位呈特有的葫芦状隆起及功能障碍，其发病率约占骨骼肌肉结核的1%。因缺乏特异性的局部特征和全身性结核中毒症状而容易误诊，在不同的医院其误诊率可达70% ～ 100%， 延误治疗会导致患者产生肌腱粘连、断裂、活动障碍等并发症[2]。该病患者没有结核的全身性表现，而且入院时胸片也亦未发现肺部结核灶，对该病的术前诊断产生了误导。以下几点有助于明确诊断[3]：①患者年龄＞40岁，有结核病史或结核接触史、免疫抑制病史和吸毒史、手腕部外伤或慢性劳损史、局部类固醇激素注射史、营养不良等可疑病史。②腱鞘径路上触及囊性或结节性肿块，好发于手腕掌侧，可左右活动而上下活动困难，有轻压痛，位于腕管部时可产生腕管综合征。腕关节有不同程度功能障碍。结核性腱鞘炎也是感染，故疼痛、压痛较一般良性肿块明显。③血沉增快，伴或不伴有全身结核中毒症状，结核菌素试验阳性。④手术中发现局部有草黄色液体，干酪样坏死物及黄白色米粒样体。该病的最后确诊有赖于病理检查。⑤X线检查可见软组织肿胀，内可有散在钙化影，周围骨质疏松，肾脏破坏。MRI显示：肌腱周围腱鞘增生肥厚，腱鞘囊腔增大，囊内密度不均匀，且信号值高于腱鞘滑液，对术前确诊意义重大。⑥近年发展起来的核酸扩增试验即：DNA和PCR技术对于迅速诊断肺外结核意义重大，但费用较昂贵不易普及。

该病初发时一般不被重视，待出现功能障碍时保守治疗已不能奏效。因此，多以手术治疗为主[4]。而术后3天开始功能锻炼，有利于防止肌腱粘连，改善手指功能，抗痨药物应用应遵循早期、联合、足量、规律、长期的原则。有学者认为[5]：术前1～2周和术后半年应进行抗结核的药物敏感试验，并在术后进行规范化的全身抗结核治疗至少半年是手术成功的要素之一。

[1] Dhammi IK, Singh S, Jain AK, et al.Isolatrd tuberculous tenosynovitis of the flexor carpi ulnaris: a case report and review of literature［J］. Acta Orthop Belg, 2006, 72（6）: 779-782.

[2] Diwanji SR, Shah ND.Tuberculous tenosynovitis of flexor digitorurm longus tendon［J］. Orthopedics， 2008, 31（5）: 499.

[3] Monchal T, Levadoux M, Pellet N, et al.White tumor of the wrist: a rare site of tuberculosis involvement［J］. Med Trop(Mars), 2007, 67（2）: 134.

[4] Waker A, Gutfle Isch J, Peter H H. Case Number 23: Tubercu lou s tenosynovitis［J］. Ann Rheum Dis, 2002, 61（5）：384.

[5] 吕浩然，何二兴，郭剑鸿.手、足腱鞘结核的诊治分析［J］.临床医学工程［J］. 2010,17（5）: 64-65.