功能性消化不良的中西医研究进展

刘 敏 浙江中医药大学 杭州 310000

陈建永 李晓玲 浙江中医药大学附属中西医结合医院消化内科

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是一种常见的功能性胃肠疾病。近年来，FD发病人群的比率逐年上升，平丽等[1]对我国南方某城镇的居民调查显示，功能性消化不良的患病率为19.8%。据调查[2]欧美国家人群消化不良的发病率为21%～40%，其中FD患者占40%～70%，在接受胃镜检查的人群中，FD患者约占51.94%。FD患者的生活质量显著下降，具体的发病机制仍不清楚，中西药治疗各有特色，综述如下。

1 发病机制

1.1 西医发病机制

1.1.1 胃肠运动功能型障碍 胃肠运动功能型障碍已被发现在多数FD患者中都存在。许多学者认为胃肠运动功能型障碍的机制主要与FD患者的精神状态及应急、胃肠激素、迷走神经低张有关。研究显示，大多数的FD患者都存在着胃电节律紊乱、胃窦移行性运动复合波(MMC)减少或缺如、胃排空延迟、胃窦动力减弱等异常。刘劲松等[3]动物实验显示，由于受相关应激的影响可使得大鼠出现胃排空延迟、胃窦肌肉内乙酰胆碱阳性细胞体减少等反应。何美蓉等[4]通过对60名FD患者进行胃排空检查，发现超过一半的患者出现胃排空延缓或紊乱，胃排空异常率约为54%。这些结果可表明胃肠运动功能障碍是FD的发病机制之一。

1.1.2 内脏敏感性异常 FD患者出现内脏敏感性异常，主要表现为对各种刺激如生理性、伤害性刺激出现强烈反应。朱良如等[5]通过对40例内脏敏感性异常的FD患者的研究发现，近端胃机械扩张后，部分患者出现感知过敏，还有部分患者出现胃不适过敏以及疼痛过敏现象。张晓光等[6]研究显示，内脏敏感性感觉异常、近端胃容受性障碍及胃排空延迟等病症在FD的发病中是可以相互独立的，但不同的病理生理异常也可在同一FD患者中同时存在。内脏高敏感性一直以来被认为是FD的发病机制之一，但具体什么部位的问题导致高敏感性，尚在研究中。

1.1.3 胃酸分泌的改变 多数FD患者的胃酸分泌比较正常，但在应激下部分FD患者出现胃酸分泌过多，同时伴胃排空延迟，胃酸对胃黏膜损害的作用将会延长和增强，从而导致黏膜特别是球部黏膜出现炎症变化。研究显示，约36%的FD患者十二指肠对胃酸的敏感性增加。

1.1.4 幽门螺杆菌（Hp）感染 有学者通过研究认为Hp可能参与并影响FD发病过程。Keohane等[7]在Hp感染与FD发病机制的相关性研究中发现，因Hp的持续感染而造成的肥大细胞（MC）很有可能参与FD的发病并影响生理过程。目前，幽门螺杆菌（Hp）感染是否与FD的病因有关以及Hp是否参与FD的病理生理过程，国内外无统一的结论。

1.1.5 胃肠激素的改变 胃肠激素水平的紊乱在FD发病机制中起一定的作用。研究显示FD患者的胃动素比正常人低。何美蓉等[8]通过对54例FD患者进行的胃排空检查实验了解胃肠激素和FD之间的关系，结果显示，胃排空延缓的FD组空腹和用餐后血浆的神经降压素(NT)以及用餐后血浆胃泌素(Gas)的含量明显高于正常人及胃排空正常FD组；胃排空延缓的FD组空腹和用餐后血浆胃动素（MTL）的测值则明显低于另外两组。实验中还显示,FD组空腹和用餐后血浆MTL值以及用餐后血浆胆囊收缩素（CCK）值也明显低于对照组；而FD空腹和用餐后血浆生长抑素值与对照组相比则无明显差异。

1.1.6 心理障碍 随着工作、生活等各方面的压力，心理障碍在FD发病中的作用也越来受到重视。Locke[9]采用SCL-90问卷调查分析心理因素与FD的关系，显示躯体化、人际敏感、不良生活事件与FD显著相关。另外，K.J. Lee等[10]调查发现，在FD患者中有26.3%的患者有焦虑情绪，31.7%的患者有抑郁情绪的表现，说明消化不良症状程度与焦虑、抑郁分数成正比。因此，注重FD的患者的心理问题也是治疗FD的方法之一。

1.1.7 脑-肠轴功能障碍 胃肠道中的神经系统独立于中枢神经之外，能合成和释放多种脑肠肽，兼有神经递质和激素的双重作用。李枝锦[11]研究发现，这些脑肠肽涉及了FD的病理生理变化，自主神经系统异常对部分FD患者具有重要的意义，尤其是迷走传出神经功能障碍被认为是胃容受功能受损和胃窦动力低下的可能机制。FD患者的胃功能和症状与心理、情绪等因素显著相关，低迷走神经活性可能是介导这一相关的机制。

1.2 中医病因病机

功能性消化不良属于中医的“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”、“纳呆”等范畴。脾主运化，主升，为气机之枢，胃主受纳，主降，脾升胃降的功能为消化道正常受纳、腐熟、运化功能的根本。肝主疏泄，调畅气机；肺主气司呼吸；肝主升肺主降调节全身气机升降。功能性消化不良病变在于胃，涉及到肝、脾两脏。功能性消化不良的临床表现与脾失健运、胃失和降密切相关。李乾构等[12]认为，脾虚气滞为该病的基本病机；田德禄[13]认为，情志不畅、外邪内积、脾胃虚弱是FD的主要病机。由此可见，脾胃功能失调是该病的关键，其病机具有寒热不同、虚实各异、脏腑相关的特点。

2 临床症状与分型

FD的临床表现主要有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等，常以某一个或某一组症状为主。其中上腹痛是最常见症状之一，部分以上腹痛为主要症状的患者，还伴或不伴有其他上腹部症状。上腹痛多无规律性，但也有部分患者上腹痛与进食有关，表现为饱痛，进食后缓解，或表现为餐后0.5～3.0小时之间腹痛持续存在。此外，还有不少FD患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。

许国铭等[14]将FD分为四种类型：运动障碍型、溃疡样型、反流样型、混合型。徐克成等[15]则在消化病现代治疗中将FD分为：运动障碍型、溃疡型、非特异型三型。

2001年中华中医药学会内科脾胃病专业委员会制定的《功能性消化不良(FD)中医诊治规范(草案)》中，其主要诊断症状为胃脘痞满不适或胀痛，次要症状为嗳气、腹胀、呃逆、大便改变等消化道症状，以及疲乏、易怒、失眠多梦、舌脉变化等。根据主次症状辨证分为肝郁气滞、肝郁脾虚、脾虚痰湿、饮食积滞、寒热错杂。

2002年5月国家药品监督管理局再度修订了《中药新药临床指导原则》，其中辨证分型方案分为肝胃不和、饮食积滞、脾胃湿热证、寒热错杂证、脾胃虚弱证。

2003年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会通过了《功能性消化不良的中西医结合诊治方案（草案）》，该方案将该病分为肝气郁结证、肝气犯胃证、脾胃气虚证，湿热滞胃证，寒热错杂证。该分型强调了胃脘痞满，疼痛作为第一主症，与前两项诊断标准相比，更加清晰地列出症状，同时将舌苔、脉象及情绪诱因等加入诊断。此标准未将饮食积滞证纳入分型。

在临床辨证论治过程中，李乾构等[16]将其分为脾胃虚弱证、气滞血瘀证、饮食停滞证、寒热错杂证及并见两证以上的混合证寒热错杂证。赵国芩[17]强调脾胃气机升降出入在消化中的作用，在临床上把其分为五型：食滞胃脘型、肝郁气滞型、脾胃虚弱型、脾虚湿胜型、脾肾阳虚型。魏明[18]认为，肝为起病之源，胃为起病之所，将其分为肝气不舒型，胃失和降型、肝郁脾虚型、肝胃郁热型等。

3 治 疗

3.1 西医治疗

3.1.1 一般性治疗 指导患者养成良好的生活习惯， 如戒烟酒以及不滥用非甾体抗炎药等。注意避免食用易诱发症状的食物，如辛辣刺激性食物等。建议少食多餐，且要低脂饮食等。

3.1.2 药物治疗 西医对于治疗FD尚无特效药物与方法，主要是以对症的个体化治疗为主。常用药物主要是一些促胃肠动力、抑酸、根治Hp感染、抗抑郁焦虑等[19]。①促胃肠动力药：主要有多巴胺受体拮抗剂、5-HT4受体激动剂、红霉素等。常用的多巴胺受体拮抗剂主要有多潘立酮和依托必利等。5-HT4受体激动剂主要有左舒必利、西沙比利、莫沙比利。②抑酸药(抑酸剂)：主要有H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。③抗抑郁焦虑药物：主要有多塞平和氟桂利嗪。④调整内脏感觉的药物：如格拉司琼、非多托素等。

3.1.3 胃肠起搏治疗 近年来，胃肠起搏器在治疗功能性胃肠病中取得了较好的治疗效果，而体表胃肠起搏器已在国内提出并应用于临床。已有报道证明[20]，功能性胃肠病经胃肠起搏治疗后症状改善有效率达96.4%，胃肠起搏治疗1个疗程(10天)后，餐前餐后的平均频率趋向正常，频率3次/min，具有双向调节作用，适用于动力低下、动力亢进和反流三个类型。李元洪等[21]应用莫沙比利联合体外胃肠起搏治疗，单用胃肠起搏的有效率68%，联合莫沙比利有效率为86%，均高于单用药物组。

3.1.4 心理干预 心理干预有利于改善FD患者的症状。刘怡[22]调查显示，心理干预能明显改善FD患者的胃电节律异常，尤以综合治疗组治疗后总胃电节律改善更明显，说明采用心理干预法对FD患者胃电节律的改善有显著作用。FD患者情绪障碍评分及显效率比较中，心理干预组与综合治疗组情绪障碍评分明显下降；因此心理干预对FD患者的治疗也是十分必要的。

3.2 中医治疗

3.2.1 经方治疗 常见的经方、药物治疗功能性消化不良的方法主要有健脾和胃法、疏肝健脾法、辛开苦降法、疏肝解郁法理气化瘀法等。①健脾和胃法：病机主要是脾胃气虚为本，冷滞湿阻为标。治疗以健脾为主。卓家和等[23]采用六君子汤加味以健脾理气化湿，有效率可达到90.0%；李涯松等[24]用和胃胶囊（百合、桔梗、白术、莱菔子、枳壳等）对其进行治疗，有效率91.9%。②疏肝健脾法：运动障碍型FD的主要病机是肝郁脾虚。沈玉堂等[25]用逍遥散加减（组方：茯苓、炒白术各15g，煨姜3g，炙甘草6g，当归10g，炒白芍15g，柴胡10g，薄荷6g），治疗45例，有效率达到91.1%；③辛开苦降法：认为脾寒胃热为其病机之一。半夏汤为其主要代表方。王小平等[26]运用加味半夏汤治疗功能性消化不良80例，总有效率为93.8%。④疏肝解郁法：病机为肝郁气滞。陈建永等[27]用柴胡舒肝散（柴胡、白芍、延胡索、白术、半夏、黄芩、酸枣仁、枳壳、丹参）随证加减治疗，有效率86.9%。⑤理气化瘀法：认为“气血运行不畅，久病致瘀，瘀血停滞”是其病机之一。郑森仁[28]以枳壳、香附、台乌行气活血；苏木、赤芍、丹参活血化瘀；茵陈舒肝升脾之气；代赭石降逆下胃之气，诸药合用疗效较好，有效率93.0%。

3.2.2 中医特色治疗 陈建永等[29]通过针灸组(足三里、内关、中脘穴)症状积分、胃电图检查、胃排空实时B超检查、胃动素测定，显示针刺可以显著改善FD患者症状，调节胃肠动力及胃肠激素分泌。林源等[30]采用耳穴贴压（神门、脾、胃、肝）治疗与多潘立酮对照，治疗组有效率85.7%，对照组有效率82.9%，两组有效率比较差异无统计学意义。

3.3 中西医结合治疗 郑立升[31]用柴胡疏肝散联合黛力新治疗FD，总有效率达93.3%，疗效优于单用柴胡疏肝散和单用多潘立酮者（P＜0.01）；王宏艳[32]采用西沙必利加服保和丸加减治疗FD患者，治疗组总有效率93%，对照组为79%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 小 结

功能性消化不良的病理机制非常复杂，受多重因素的调节，相关的病因病机还不是很明确。西医治疗FD主要是以一些促胃肠动力、抑制胃酸分泌等药物为主。但这些药物长期使用后会产生一定的副作用，如吗叮啉过量使用可引起头痛、乳腺增大；西米替丁过量使用可引起男性阳痿、性欲减退、乳房增大等。根据目前文献资料，中西医结合治疗FD有效率明显高于单用西药治疗。不过中医治疗FD目前也多是停留在临床观察阶段，主要以经验总结为主，且疗效标准不一。

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