慢性移植物抗宿主病主要治疗原则临床共识

顾晓朦 罗依摘译自Wolff D，Gerbitz A，Ayuk F，et al.Consensus conference on clinical practice in chronic graft-versus-host disease(GVHD):first-line and topical treatment of chronic GVHD.Biol Blood Marrow Transplant，2010，16(12):1611-1628.

慢性移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)是异基因造血干细胞移植后受者远期死亡的主要原因。继2005年由美国国立卫生研究院牵头达成慢性GVHD诊断和分期标准的共识后，2009年秋季在德国雷根斯堡(Regensburg)举行了慢性GVHD临床实践共识会议，就慢性GVHD的主要治疗原则和方案达成了以下一些共识。

(1)慢性GVHD的一线治疗原则是采用泼尼松(起始剂量1 mg·kg－1·d－1)，常联合钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor，CNI)治疗。而激素难治性慢性GVHD的诊断仍沿用传统的标准，即免疫抑制剂联合泼尼松(1 mg·kg－1·d－1)治疗2周后疾病进展，或泼尼松剂量大于等于0.5 mg·kg－1·d－1治疗4或8周后病情无改善，或泼尼松无法减量至0.5 mg·kg－1·d－1以下。

(2)轻度慢性GVHD患者采用局部免疫抑制剂或单纯激素系统治疗。若应用局部免疫抑制方案，必须密切随访和筛选患者，以尽早发现治疗过程中疾病全身进展的潜在临床表现。而潜在良性疾病的患者由于无法从移植物抗白血病效应中获益，因此提倡尽早进行外用治疗。因为是对症治疗，所以只要症状存在，治疗就应继续;症状减退，则可逐步减药。

(3)中度慢性GVHD患者的治疗采用泼尼松(起始剂量1 mg·kg－1·d－1)或者等效剂量的甲泼尼龙全身免疫抑制治疗。外用治疗虽可提高疗效，但不能替代全身免疫抑制剂。目前，多数移植中心采用的具体方案是维持起始剂量2周，然后减药至隔天1 mg/kg，如此持续6～8周后，如果症状稳定或改善，则继续维持相同剂量2～3个月或者继续减量，每月减量10%～20%。在治疗3个月后，应重新评估患者情况以指导日后用药:完全缓解的患者可以每月减量10%～20%;正在缓解中的患者需要维持1 mg/kg的剂量3个月后再逐步减量;若减量过程中慢性GVHD症状再次出现，可增加激素剂量;若3个月后临床症状无任何缓解，需要寻找其他治疗手段。对于易发生糖皮质激素相关并发症的中度慢性GVHD患者，除激素外，可以考虑使用环孢素或其他CNI，但应密切监测患者CNI血药浓度和肌酐水平等指标。

(4)重度慢性GVHD患者的治疗一般相似于中度慢性GVHD的治疗原则。由于重度慢性GVHD患者的免疫抑制剂使用时间更长，激素联合CNI治疗可能更具优势。此外，也没有证据支持三联疗法作为慢性GVHD的一线治疗可更好地缓解重度慢性GVHD。而泼尼松联合非CNI如吗替麦考酚酯、雷帕霉素靶蛋白抑制剂、体外光分离置换法(extracorporeal photopherasis)等的二联疗法能否提高疗效的临床证据也还缺乏。但目前没有研究证实体外光分离置换法与高感染发生率和死亡率有关，因此体外光分离置换法是一种非常有前景的可以与激素联用的方法，尤其是对于那些存在CNI使用禁忌证或者出现激素不良反应的患者。

(5)在急性GVHD治疗过程中，一些患者的症状会进展为慢性GVHD的症状，出现这样的情况往往提示预后不良。而这类患者在症状发作时大部分已采用了激素联合CNI治疗。针对此点，绝大部分移植中心的措施是提高激素用量并加入吗替麦考酚酯或体外光分离置换法治疗。但是CNI、吗替麦考酚酯、激素三联疗法可能增加死亡率，而体外光分离置换法后很少出现感染并发症，可能成为以后一种效果良好的治疗选择。另外可供选择的治疗方案还有用雷帕霉素靶蛋白抑制剂代替CNI。