颅内动脉瘤显微夹闭手术中破裂出血的预防和处理

张东明 隋廷林 宋占华 秦玉臻

（胜利石油管理局胜利医院神经外科，山东东营 257055）

颅内动脉瘤是由于局部脑血管异常改变产生的，临床症状多由出血引起。显微外科夹闭术是处理动脉瘤的常用手段。随着手术器材和技术的提高，其手术相关并发症较前明显减少，但术中突发动脉瘤破裂仍是最为严重的并发症之一，可发生于从麻醉开始的至夹闭瘤颈的任何环节[1]，笔者2002年2月～2010年8月为55例患者开颅行夹闭术，发生破裂8例，归纳总结其预防及处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年2月～2010年8月共对55例颅内动脉瘤患者行显微夹闭手术。其中男29例，女26例，年龄24～72岁，平均46.2岁。均以突发剧烈头痛、呕吐及脑膜刺激症等起病，不同患者可有眼睑下垂、意识障碍及肢体的感觉运动障碍等症状，其中颈内动脉分叉部2例，后交通23例，脉络膜前4例，大脑中分叉7例，前交通17例，胼周动脉2例。H-H分级：Ⅰ～Ⅱ级46例，Ⅲ级5例，Ⅳ级4例。发生术中破裂的8例动脉瘤，Ⅰ～Ⅱ级3例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。

1.2 手术方法及术中动脉瘤破裂的时间及处理方法

55例患者均行3D-CTA及全脑血管DSA检查，有1例先行急诊颅内血肿清除并去骨瓣减压术。病情稳定后尽可能早行开颅手术夹闭动脉瘤。采用翼点入路53例，经纵裂入路两例均为骈周动脉瘤。全部病例均在显微镜下进行，其中8例在操作过程中发生再破裂，显露动脉瘤时破裂3例，夹闭过程中破裂5例。破裂位置在瘤顶部5例，瘤体部2例，瘤颈部1例。此时立即行过度换气、静脉快速滴入甘露醇等措施降低血压，并按压同侧颈内动脉，载瘤动脉近心端分离完成者可临时阻断夹阻断，应用可控吸力的适当粗细吸引器或双吸引器吸引，显露破裂口，再行破裂口临时夹闭或破口微电凝止血，得以成功夹闭术中再次破裂出血的动脉瘤。

2 结果

本组55例患者手术成功夹闭53例。2例患者术中行动脉瘤包裹加固，1例是因大脑中动脉瘤颈部宽大菲薄，另1例为脉络膜动脉瘤颈过短难以安放瘤夹。1例因动脉瘤破裂出血量大，无法准确找到出血部位，无法夹闭，行动脉瘤包裹亦不成功，术后均死于脑疝。术中8例动脉瘤再破裂患者包括：3例前交通动脉瘤，破裂口位于瘤颈部和颈部；3例后交通动脉瘤，2例分别位于瘤顶部及颈部，1例因出血量大无法分辨破裂口；2例大脑中动脉瘤，破口分别在颈体移行部及动脉瘤体部。术中经显微手术处理后，7例术中破裂动脉瘤均被成功夹闭，恢复良好3例，2例中残，2例重残，死亡1例。

3 讨论

颅内动脉瘤术中出血原因分析：早期或超早期手术容易造成再破裂出血，破裂颅内动脉瘤早期手术治疗的主要目的之一是预防再破裂，但早期手术与术中破裂的高发生率有相关性[2]，故早期手术中再破裂的机会比择期手术多，手术过程中随时都有破裂出血的危险。剪开硬脑膜后颅内压骤降，动脉瘤壁内外压力差增大以及脑组织突然移位以及脑压板强力牵拉，也可诱发动脉瘤破裂。有些动脉瘤因反复出血造成与周围组织广泛粘连使解剖关系不清楚，锐性分离是手术器械误伤动脉瘤，也可引起破裂出血[3]。其它可能导致血压剧烈波动的因素都有可能引起动脉瘤破裂，如剧烈咳嗽、烦躁等。本组动脉瘤在显露时破裂3例，夹闭过程中破裂5例，与以上原因都有关系。颅内动脉瘤出血好发部位：术前有破裂出血史的动脉瘤，约2/3以上的破裂部位于瘤的顶或体部，一般认为动脉瘤是从比较厚的基底部缓缓改变，至顶部逐渐变为菲薄。笔者观察到从载瘤动脉壁发出的动脉瘤往往有一菲薄的、深红色动脉瘤颈从较厚的粉白色的血管壁上突起，颈部可能发生小突起，在手术解剖时很容易破裂出血，而且动脉瘤的这些病理改变，可能延伸到载瘤动脉。首次出血后载瘤动脉反射性痉挛，破口处形成凝血块堵塞，使出血停止，血块机化后形成纤维组织，术中牵拉脑组织、分离动脉瘤周围的粘连，都可能撕破动脉瘤破裂口的纤维组织，导致出血[4]。颅内动脉瘤破裂的预防：（1）术前可根据影像学检查资料，选择合适的手术入路。（2）熟练平稳的麻醉，麻醉过程中，血压不波动，避免诱发剧咳及烦躁，在关键操作时降低血压。（3）注意手术技巧，尤其在分离暴露动脉瘤瘤颈时，应避免盲目分离接触瘤顶或体部，在显微镜下瘤颈暴露宽度能容纳动脉瘤夹即可，另显微镜下仔细分离出近心端载瘤动脉，以备放置临时阻断夹，从而使动脉瘤内压力降低，达到预防出血的目的。颅内动脉瘤破裂的处理：动脉瘤破裂的危害往往不是出血量，而是由此导致的术野不清，盲目操作损伤脑组织及脑血管。一旦发生破裂，可采取以下方法：过度换气、麻醉保持平稳，在分离动脉瘤颈时加深麻醉，实施操作性降压；从颅底插入脑压板分离，必要时切除部分脑组织，以便暴露动脉瘤颈部位；迅速清除积血，显露出载瘤动脉[5]。有效控制血压的同时，以临时瘤夹夹闭载瘤动脉近心端，如仍有剧烈出血，可夹闭其远心端以控制或减少出血，夹闭时间在15～25min以内；或者在夹闭载瘤动脉近心端后，用稍粗吸引器适当吸力直接对着破裂口近距离吸引，但不要直接接触破裂口，以免更加扩大破裂口，此时出血不会外溢，能再次看清瘤体和瘤颈；部分瘤顶破裂出血者，亦可采用临时夹直接夹闭破裂口处或瘤体部，此时出血停止或减少后可继续进行瘤颈的分离[6]。分离夹闭动脉瘤前应先辨清动脉瘤与周围组织的解剖关系，根据瘤颈情况放置或调整动脉瘤夹，注意瘤夹尽量靠近载瘤动脉并使瘤夹末端超过瘤颈夹闭，出血往往能停止；同时应注意瘤夹的剪切损伤，尽可能一次夹闭成功，避免重复夹闭导致动脉瘤破裂。临时阻断夹取出顺序是先取载瘤动脉远心端者，后取近心端者，取出前先轻松瘤夹，确无出血后方可完全取出。动脉瘤破裂或手术操作可致颅底血管痉挛，在动脉瘤夹闭后，常规采用一些措施清除脑池内积血，预防血管痉挛，笔者常用罂粟碱溶液冲洗脑池等，效果佳。

[1] 蔡学见，陈镇立，王玉海，等. 破裂脑动脉瘤急诊手术探讨[J]. 中华神经外科杂志，2006，22：495-497.

[2] Ragonovic Z，Pavlicevic G. Intraoperative rupture of cerebralaneuysms and use of temporary arterial occlusions[J]. Vojnosanit Pregl，2002，59（2）：125-130.

[3] Maria G，Anile C，Mangiola A，et al. Pure surgical treatment of 109 aneruysmas[J]. J Neurosurg Sci，2005，49：31-38.

[4] 赵继宗，王忠诚，刘藏，等. 手术中的脑动脉瘤破裂[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，1996，1：85-87.

[5] Tanikawa R. Less invasive cistemal approach and removal of subarachnoid hemaoma for the treatment of ruptured cerebral aneurysms[J]. No Shinkei Geka，2007，35：17-24.

[6] 王辉，涂汉军，周章明，等. 脑前循环动脉瘤的显微夹闭手术体会[J]. 中华神经外科杂志，2008，24：538-539.