温阳利水汤治疗充血性心力衰竭

杨昊君

吉林省长春市宽城区医院，吉林 长春 130000

近年来，笔者运用自拟的温阳利水汤治疗充血性心力衰竭，治疗效果满意，现就其对病因病机的认识及治疗体会叙述如下。

1 病因病机及治法方药

充血性心力衰竭依据其症状表现多属于中医的心水证、心气虚证、心阳虚证、喘证、心悸等范畴。汉.张仲景在:《伤寒论》中曰“心水者，其身重少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”明确描述了心水证的重要特征，并提出其病位在心，其病理产物为水。对心气虚证、喘证的认识，祖国医学亦有详细的记载，如《素问.举痛论》谓:“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”《素问.痹论》云“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”张仲景作了进一步描述，曰:“脉沉，小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泻。”从以上原文可以看出，古代医家对其病因病机的分析与现代医学对劳力性呼吸困难发生机理是由于心功能减退所致的肺淤血及体力活动增加心脏的负荷认识是一致的。

本病多因感受外邪、劳累过度、久病劳欲，脏腑功能失调等因素所导致。其病位在心、脾、肾，病机较为复杂。临床症状既有心悸、气喘乏力、形寒肢冷、自汗，腰膝酸软、纳呆等阳气亏虚之表现，又有浮肿明显、喘促气急、不能平卧、唇甲青紫、颈静脉怒张、肝脾肿大等瘀血、水湿之表现。从以上的症状分析可以看出，阳气亏虚是心衰的根本病因，为本虚，而瘀血、水饮乃阳气虚衰的病理产物，为标实。因此，心衰的病机是本虚标实之症。瘀血，水湿互结，气、血、水相互为病，相互转化，从而进一步加重心衰。由于心衰以阳气亏虚为本，瘀血、水湿为标。故治疗当以益气温阳，活血利水为主，其中益气温阳是治疗心衰的基本原则，应贯穿治疗的全过程，而活血利水仅为治标之法。

基于以上病因病机的分析，结合本人临床经验，自拟温阳利水汤，方药组成:红参、制附子、茯苓、泽泻、泽兰、益母草，以益气温阳，活血利水，临床收到满意效果。如:何某，男，72岁，2004年初诊。现病史:因心悸、气短阵发性发作20年，加重伴颜面口唇紫绀1个月与2004年11月20日入院，病患于20年前因心悸气短而在敦化市医院住院治疗，诊断为冠心病，心律失常，心房纤颤，心功能2级，予强心利尿治疗病情好转出院，此后间断口服利尿药，强心药，及扩血管药物治疗，症状仍逐年加重，反复在市医院治疗，近1个月，由于劳累后心悸气短症状加重，伴阵发性夜间呼吸困难，颜面口唇紫绀，双下肢浮肿，每日尿量不足200ml，自行加大量口服利尿剂，病情仍无明显好转，故来我院。症见:心悸、气短，颜面口唇紫绀，畏寒肢冷，双下肢浮肿，腹胀纳呆，尿少，大便溏，舌质紫苔薄白，脉沉细结代。查体:Bp:90/60mmHg，意识清，颜面口唇青紫，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧中下肺可闻及湿性罗音，心界向左侧扩大，听诊心率120次/分，律不齐，呈房颤节律，腹部略膨隆，肝位于剑突下约6cm，质地中等硬度有压痛，叩诊移动性浊音阳性。心电图示房颤节律，心肌缺血，左室肥厚。血常规: WBC14.2×109/L，血k+2.69mmol/L，Na129 mmol/L，西医诊断:冠心病，心律失常，心房纤颤，心功能3级;中医诊断:心悸，阳虚血瘀。入院后西药予抗炎，纠正水电解质紊乱治疗，中药予温阳利水汤加减口服，红参5.0、制附子 15.0、茯苓 20.0、泽泻 15.0、泽兰 10.0、益母草30.0、丹参30.0、大腹皮30.0，1周后复查，颜面口唇紫绀减轻，日尿量2000～3000ml，自诉口干，干咳少痰、舌质红少苔，脉沉细。查:Bp110/80mmHg，意识清，双肺底闻及湿罗音，心率100次/分，房颤节律，腹部平坦，肝位于剑突下约4cm，质软轻度压痛，双下肢浮肿减轻。根据患者症舌脉有伤阴的倾向，故在前方基础上加养阴的麦冬25.0，沙参15.0，石斛20.0，五味子15.0。第3周复查，诸症减轻，夜间能平卧，双下肢浮肿消失，活动后亦无明显心悸气短。查体:Bp120/80mmHg，意识清，双肺呼吸音清，心界向左侧扩大，心率80次/分，律不齐，呈房颤节律，腹部平软无压痛，肝脾肋下未触及，无双下肢浮肿，复查血常规:WBC5.2×109/L，血 k+3.69mmol/L，Na145mmol/L，病情好转出院。

2 治疗体会

通过对本方的临床应用，笔者有以下几点体会:(1)本方中的红参振奋阳气、附子大补肾阳，泽泻、泽兰，茯苓、益母草活血利水，化瘀通络。诸药相伍具有益气温阳，活血利水之功效。本方中的益气温阳是治本之法。因气、血、水在发病机理上是不可分割的，气血以温为宜，气得温而行，血得温而活，若恐单味药力单薄而阳虚又较重者，可加用黄芪，仙茅，仙灵脾，桂枝，肉桂，补骨脂等益气温阳之品等。(2)若肺内感染重，必要时配合宣肺化痰之法，因为充血性心衰患者肺淤血程度重，极易合并肺内感染，临床症见咳嗽，呼吸困难，咳黄痰，甚至发热等症，祖国医学认为此症是由于痰热蕴肺，肺气不宣所致。根据急则治其标的原则，可加用宣肺化痰之品，如麻杏石甘汤等，或金银花、鱼腥草、黄芩、瓜篓、前胡、栀子等清肺化痰之品，使肺气得宣，痰热得祛，从而达到上焦开通，水气自利的目的。(3)注意养阴药物的使用，心衰的病人虽然以阳虚为主，但是由于阳虚日久加之长期使用利尿剂均可导致阴液不同程度的受损，故病人常出现心肺阴虚之象。临床症见干咳少痰、短气、口干心烦、五心烦热，潮热盗汗，舌红少津等阴虚之症。治疗可在原方基础上加用一贯煎或生脉散等益气养阴之品，以滋阴化气，此谓“善补阳者，必于阴中求阳”。(4)由于心衰是多种心脏病发展的结果，故在治疗心衰的同时亦应积极治疗原发病，可使心衰迅速得到控制，并减少复发。引起心衰的原发病不同，治疗也有所差异。如风心病引起心衰者，由于气滞血瘀是引起心瓣膜病变的主要病机，治疗可在原方基础上佐以行气活血之品;肺心病引起心衰者，多兼痰浊蕴肺，治疗时可据痰湿、痰热之不同而分别佐以温肺化饮药或清肺化痰药;高血压心脏病者则加用平肝潜阳药。(5)治疗心衰临证时要注意邪正之间的关系，单纯补虚则易恋邪，单纯祛邪易伤阳气，因此宜标本兼顾，根据标本的轻重、缓急，治疗用药宜有所侧重。对于慢性、轻度心衰，宜益气温阳，佐以活血利水;重度心衰标证甚重时，必须以祛邪为主，宜活血泻肺利水，佐以益气温阳，非祛邪不足以安正，但要中病即止，以后改用治本为主。