甘草泻心汤在消化内科的临床应用举隅

陈太全 杨 艳

四川省苍溪县元坝医院，四川 苍溪 628415

甘草泻心汤源自张仲景的《伤寒论》，由甘草、半夏、黄芩、黄连、干姜、大枣组成。笔者常用甘草泻心汤加减，用于消化内科，取得了很好的治疗效果，兹举病案5则报道如下。

1 便血

李某，男，70岁，因“腹泻4天”于2010年9月12日入院。既往“贲门癌”病史，先后在某肿瘤医院放、化疗7次。查体:贫血貌，余 (—)。血常规示血红蛋白30g/ L，给予“奥美拉唑40mg”静脉滴注，1日2次，2次输入悬浮红细胞共4U。9月17日复查血红蛋白仅34g/L。肛门指检见指套上染有黑便，大便隐血试验 (+)。禁食，加用去甲肾上腺素溶液口服。9月18日查房，主诉:头昏、乏力，间断黑便。诊见:面色萎黄无华，口臭微干，舌质淡边有瘀斑，苔黄，脉弱。证属脾虚不摄，胃络瘀阻。法宜健脾益气，化瘀止血。方用甘草泻心汤加减。处方:甘草10g，半夏、黄芩、人参各15g，乌贼骨、瓦楞子、蒲黄炭、地榆炭、白芨、龙眼肉各30g，黄连8g，阿胶15g等。1剂水煎，少量频服。9月19日查房:加服上方1剂后出血停止。又服2剂，头昏、乏力明显好转，未再出血48小时后换为归脾汤加减补血，益气，摄血。于9月25日好转出院。随访未再发。

按:①本例乃胃癌日久，脾胃已虚，感受湿热病邪，再伤脾胃，脾气亏虚，不能统摄血液，血液外溢，故予甘草泻心汤加减使脾气健运，中阳得展，则湿浊自祛，出血自止，较单独运用“奥美拉唑”和“去甲肾上腺素溶液”效果显著。主要用于出血较缓的非门脉高压性出血 (如:急、慢性胃炎，消化性溃疡，消化道肿瘤等)［1］。②出血后，虽然患者贫血，面色无华，但只要有口中秽臭、舌苔黄的特征不变，就可应用本方，不可误用“黄土汤”之类温阳。

2 胃痛

罗某，男，70岁，因“腹痛3天”于2011年2月12日入院。查体:中上腹压痛，余 (—)。胃镜检查示糜烂性胃炎伴陈旧性出血。血常规、粪便常规未见明显异常。给予“奥美拉唑40mg”静脉滴注，1日2次，口服“枸橼酸铋钾颗粒”等治疗4天仍无明显缓解。2月16日查房:胃脘隐痛，按之痛减，声低懒言，舌质红苔薄黄，脉弱。证属脾虚湿蕴。法宜健脾渗湿，清热理气。方用甘草泻心汤加减。处方:甘草、苍术各10g，半夏、厚朴、人参各15g，黄芩20g，黄连6g，乌贼骨、瓦楞子、蒲黄炭、白芨、茯苓、薏苡仁各30g等。1剂，水煎服。2月16日查房:加服上方1剂后疼痛明显好转。又服2剂，痛止。于2月18日好转出院。

按:本例整体辨证属脾虚型，但纤维胃镜辨证属胃热型［2］，故结合看来属脾虚湿蕴型。胃痛虽病始在胃，但因素体脾虚或久病及脾，终致脾虚湿蕴。近年来，随着人们现代生活习惯的改变，在急、慢性胃炎 (包括出血性胃炎)、胃下垂、消化性溃疡中，这种类型似有逐渐增多之势，单纯脾胃虚寒者不甚多见，故不可单纯清热或温补。

3 泄泻

何某，男，37岁，因“腹泻2年”于2009年8月10日初诊。主诉:胃病15年，小腹隐隐作痛2年，痛则欲便，便后痛减，肠鸣漉漉，大便稀溏，1日少则2～3次，多则5～6次，肛门坠胀，便意不净。每遇饮食不慎 (进食稍多、油腻稍重、生冷食物)即复发。肠镜检查未见明显异常。先后在各医院多次诊治无效。查体:左下腹压痛，舌质红苔薄黄，脉濡。证属脾胃虚弱，升降失常。法宜和胃补中、升清止泻。予甘草泻心汤加减:甘草10g、半夏15g、黄芩15g、黄连6g、人参15g、乌贼骨30g、瓦楞子30g、苍术15g、厚朴15g、茯苓30g、山药30g、莲米30g、菟丝子30g等。间歇配用中药煎剂 (党参、焦白术、五倍子、蒲公英、苦参、黄柏、败酱草、乌梅各30g，干姜、茯苓各15g，黄连10g)每日临睡前保留灌肠服。2剂即大便成形，腹痛好转，尚有肠鸣，左下腹仍压痛，每晨4时上腹痛。续服4剂，大便正常，腹痛消失。以资生健脾丸善后。嘱其治疗期间，禁食寒凉、生冷、辛辣及不洁食物，恐食复。随访半年未再发作。

按:临床上，胃病及脾、脾病及胃者并不少见，治疗时，需脾胃同治。甘草泻心汤寒温并用，补而不腻，使脾胃之气得复，升降调和，阴阳通达，其泻可止。

4 口疮

湛某，女，56岁，于2010年12月10日初诊。因“中上腹痛、牙痛半月，舌下溃烂、疼痛1周”在县某医院查血常规、血糖、血脂、心肌酶谱、微量元素、抗“O”、类风湿因子、癌胚抗原均无明显异常，经口服“葡萄糖酸锌、维生素B2”等药不见好转。诊见:舌下淡红、溃烂，舌淡红苔黄腻，脉弱。证属脾胃虚弱，湿热内蕴。治宜健脾益气，清热除湿。予甘草泻心汤和归脾汤加减:甘草、苍术各10g，半夏、厚朴、人参各15g，黄连6g，黄芪50 g，龙眼肉、茯苓、薏苡仁、酒黄芩30g各30g等水煎服，同时配合外用“桂林西瓜霜喷剂”喷患处。1剂后疼痛大减，3剂痊愈。嘱其治疗期间，忌辛辣食物。

按:口疮，多由脾胃湿热所致，少数由阴虚火旺而成［3］。甘草泻心汤补虚泻实，简单实用，治疗口疮，包括复发性口炎、感染性口炎 (如:舌乳头炎、牙龈炎、疱疹性口腔炎、义齿损伤所致口腔溃疡等)，较西医治疗效果显著，病程明显缩短。

5 肛肠病

王某，男，72岁，于2011年3月22日入住我科。既往“食道癌”病史，在“四川大学华西医院”行手术切除，在“南充川北医学院附属医院”化疗1次。主诉:食道癌术后半年，术后一直脘腹胀闷、不思饮食，排便困难，大便时干如羊粪，时稀如清水，肛门坠胀、疼痛，便意不净。查体:肛门指检见肛门紧张，触痛明显，余 (—)。大便隐血试验(—)，肠镜检查示直肠炎。舌红苔黄厚浊，脉弱。证属脾胃虚弱，湿热乘虚下注大肠，蕴阻肛门。治宜健脾益气，清热利湿。予甘草泻心汤和枳实导滞汤加减:甘草、苍术各10g，半夏、黄芩、人参、厚朴、枳实、槟榔各15g，黄连6g，乌贼骨、瓦楞子、茯苓、薏苡仁各30 g等。同时外用中药煎剂(五倍子、苦参、黄柏、蒲公英各30 g，芒硝60 g，大黄、荆芥20 g)熏洗，马应龙痔疮膏每晚睡前塞肛。3月25日查房:2剂后，排便较爽，大便成形，圆柱状，但脘腹仍胀闷。继服4剂，排便爽快，大便正常，纳增。于3月28日病愈，带药半月出院，随访半年未再发。

按:本例患者系食道癌手术、化疗后，脾胃重伤，内蕴之湿热病邪乘虚下注大肠，蕴阻肛门，故肛门坠胀、灼痛，便意不净。升降失常，脘腹胀闷。传导失司，故大便异常。若以湿热论治，单纯清热除湿，必致泄泻;若以脾胃虚弱，单纯补虚，必致腹胀。

5 体会

甘草泻心汤原本为脾胃虚弱，痞利俱甚而设，其功能主要是和胃补中、消痞止利，其病机主要是脾胃虚弱，寒热错杂中焦，升降失其常度［4］。现用于多种临床病症，疗效颇佳。以上病证虽各有不同，但均有相同的病机，即脾胃虚弱，虚实夹杂。临床运用需注意以下几点:

①把握脉证:脉濡或软弱无力，是其关键，结合症状特点多可辨证。虚证与湿证均可出现上述脉象，是因为精血虚而不荣于脉，或湿气阻压脉道。

②由于病情不同，临床使用时，常灵活化裁:出血者，加蒲黄炭、地榆炭、白芨;湿盛者，加苍术、厚朴、茯苓、薏苡仁、莲米;脾虚胜者，加重人参，酌加黄芪、龙眼肉;气滞者，加枳实、槟榔。总之，应用广泛，加减颇多。

［1］方先业，石建华.实用急诊学［M］.人民军医出版社，2003:76－80.

［2］王永炎.中医内科学［M］.上海科技出版社.

［3］王德鲣.中医耳鼻喉科学［M］.上海科技出版社.

［4］梅国强.伤寒论讲义［M］.湖南科技出版社.