简述进展性脑卒中的病因及机制

黄景超 骆泉 邹德惠 黄左卿 杨杰

（河北省平泉县医院 河北平泉 067500）

1 进展性脑卒中的发病机制

一般认为进展性脑卒中是脑部病变直接作用的结果,肢体瘫痪、语言障碍、认知功能障碍作为应激因素促使抑郁症发生,多数学者认为内外因素综合作用导致抑郁症的发生。目前进展性脑卒中的发病机制尚未明确,主要存在以下学说。

1.1 内源性机制学说

内源性机制学说即进展性脑卒中的发病可能与大脑损害引起去甲肾上腺素和5-羟色胺(5-HT)之间的平衡失调及其通路破坏有关,因为去甲肾上腺素能和5-HT能神经元胞体位于脑干,其轴突通过丘脑下部、基底神经节到达放射冠区,由前向后末端终止于皮质,病灶累及以上部位时,可影响区域内的5-HT和去甲肾上腺素能的神经通路,使去甲。肾上腺素和5-HT神经递质合成下降,导致大脑神经元之间的突触部位生物胺的代谢障碍,使神经递质的相对或绝对浓度不足,导致整个精神活动全面性抑制而呈现抑郁状态。

1.2 能量耗竭学说

能量耗竭学说是当前关于进展性脑卒中的重要研究方向。我们知道,脑缺血最先影响的是缺血脑组织的供血、供氧,如持续缺氧,脑血管自主调节功能破坏,造成动脉边缘带的缺血性损害等。另外,脑缺氧可使线粒体结构异常,线粒体呼吸受到影响,线粒体的能量代谢由有氧代谢转为无氧代谢,最终产生大量乳酸,导致脑组织酸中毒。也就是说,缺血、缺氧等对脑氧合状态及线粒体功能影响迅速严重,可导致脑能量耗竭。

1.3 神经学学说

有研究运用MRI手段证明卒中后神经功能的恢复与缺血区脑组织的血管发生和结构重塑有关。卒中动物模型显示,受损脑组织在卒中发病时便快速进人准备恢复状态,在侧脑室和齿状回附近组织内可见神经发生,缺血区周围组织内亦可见新生血管形成。此过程是在一系列仅在胚胎发育阶段表达的基因和蛋白质的诱导作用下完成的。虽然目前这一系列基因和蛋白质仍未十分明确,但已有的研究显示血管内皮生长因子(VEGF)、骨髓源性内皮细胞(EPC),NO、成纤维生长因子(bFGF)、表皮生长因子(EPF),胰岛素样生长因子、神经祖细胞(NPC)等均能促进血管和神经发生。血管发生和神经生成相互伴随,在缺血区共同营造出一个有利于神经系统恢复的微环境,为神经机能的康复做好了可能准备。

1.4 细胞凋亡学说

近年来日益增多的研究证据表明,细胞凋亡也参与缺血性细胞损害,作为脑缺血后迟发性神经元死亡的重要形式,与神经细胞坏死同时并存,在缺血缺氧性脑损伤中具有重要的病理生理意义。遗传学研究表明,人美丽线虫凋亡基因(ced)-3、9和4参与细胞凋亡的调节。ced-3激活可促进凋亡,而ced-9激活则抑制凋亡,ced-4调节前两者。动物细胞内,IL-16转化酶(ICE)蛋白酶家族(通常又称为半胱氨酸蛋白酶家族)与ced-3的基因产物高度同源,活化该家族蛋白可促进细胞凋亡。半胱氨酸蛋白酶抑制剂不仅可缩小局灶缺血组织死亡的面积,也可减轻神经功能损害,其在缺血后几小时注射可发挥明显效果。

2 进展性脑卒中的病因

2.1 血压

国际卒中研究(IST)分析了17398例缺血性脑卒中病人的收缩压(SBP)和发病后2周的临床事件及6个月后的功能康复间的关系。结果提示SBP和卒中临床预后是如下关系:SBP以150mmHg为基点每上升10mmHg,病人早期死亡率增加(P＜0.01),病人缺血性进展性脑卒中复发率增加(P＜0.05);每下降10mmHg,病人早期死亡率增加(P＜0.05)。过高的SBP和致死性脑水肿相关(P＜0.01),和有症状的脑出血无关。过低的SBP和进展性脑卒中的全前循环综合征及致死性冠心病相关。提示病人血压调控目标点的选择对卒中临床预后至关重要。

2.2 心理

首次脑卒中的病人入院时或发病时的功能状态评分可预测其出院时的功能康复情况。对于缺血性脑卒中病人,卒中后1周美国国立医学研究院的卒中评分值可以很好地预测卒中3个月后的临床预后,且不需要额外的头颅影象学检查)辅助。卒中评分值还可以预测缺血性脑卒中病人经溶栓治疗后的血管再通状况。国外有研究对40个脑卒中病人随访3年,用多元回归分析临床症状体征评分发现其可以部分预测病人的功能康复,而病人精神心理状态不能预测脑卒中后的死亡。

2.3 血糖

有研究明卒中后高血糖和死亡率增加有关(P＜0.05),正常血糖病人的神经运动功能康复优于高血糖病人(P＜0.01)。也有人认为有糖尿病的卒中病人的功能康复和其他病人没有差异。还有研究发现进展性脑卒中病人糖化血清蛋白可预测死亡率,这项研究纳入了167个病人,其中117例在卒中后3个月内存活。存活者入院时血糖小于死亡者(P＜0.01):糖化血清蛋白改变存活者为0.1%,而死亡者为2.0%(P＜0.01)。除去混杂因素后GSP改变仍和死亡率增加有关。

2.4 血浆渗透压

当前最新研究发现不论是静脉用脱水剂,还是口服利尿药引起的血浆渗透压增高都和卒中死亡率增加有关。为此对进展性脑卒中病人进行脱水治疗时应权衡利弊。怎样选择卒中后脱水治疗时机、方法、疗程才能改善卒中预后尚需做进一步临床研究。

进展性脑卒中具有复杂的损伤机制,同时整个发病过程受相关基因调控,形成多层次,多途径交错复杂的信号转导通路,最终导致脑损伤和功能障碍。其病因符合生物-心理-社会医学模式,除与脑器质性损害有关外,还与患者患病后躯体功能障碍、生活质量降低有关。

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