等闲识得“不等式”推进医保更自觉（上）

文/王东进

等闲识得“不等式”推进医保更自觉（上）

文/王东进

依法建设公正和谐医保，既要研究解决一系列理念、理论问题，又要进一步改革创新一些体制、机制问题。同时，还要解决有关医保的认识、知识，乃至常识问题。既往的经验教训告诉我们，很多时候出现偏颇和失误，往往不是因为不懂“高深理论”，不谙“高端技术”，恰恰是认识不到位，（专业）知识准备不充分，甚至轻视或忽视一些必要的“常识”造成的。

“十二五”时期，基本医疗保险制度建设的主要目标任务是，坚定不移地贯彻落实广覆盖、保基本、多层次、可持续的基本方针和保基本、强基层、建机制的总体要求，在巩固全民医保的基础上，依法建设公正和谐医保，使全体国民更好地分享经济社会发展的成果，更好地体现公平正义，促进社会和谐、国民幸福安康。

依法建设公正和谐医保，既是光荣的历史使命，又是崭新的时代命题；既是浩繁的系统工程，又是长期的建设过程。没有使命感、紧迫感不行，心浮气躁、急功近利也不行。必须将满腔热情和科学态度统一起来，立足当前，着眼长远，脚踏实地，遵循规律，循序渐进。

依法建设公正和谐医保，既要研究解决一系列理念、理论问题，又要进一步改革创新一些体制、机制问题。同时，还要解决有关医保的认识、知识，乃至常识问题。既往的经验教训告诉我们，很多时候出现偏颇和失误，往往不是因为不懂“高深理论”，不谙“高端技术”，恰恰是认识不到位，（专业）知识准备不充分，甚至轻视或忽视一些必要的“常识”造成的。

在调查研究中发现，有些地方推进医保建设，热情很高，力度很大，投入很多，进展很快，但由于有关医保的一些基本问题（包括常识问题）没有厘清，或者有意无意地被忽视，便出现了一些有违医疗保险基本原理和内在规律的现象，笔者将这些现象归纳为若干“不等式”。如果不将这些“不等式”厘清、解析，经年累月形成“思维定式”和“路径依赖”，势必伤及医保制度的基本面，为中国医疗保险制度持续健康发展埋下隐患。

一、人人享有基本医疗保障≠人人参加基本医疗保险

在一些地方为了实现医疗保障制度全覆盖，就下达“硬指标”：“村不漏户，户不漏人”。即使占总人口的98%的人员参加了基本医疗保险也不行，必须是100%才能达标。事实上又做不到，于是“干部出数”的把戏又故伎重演，除了套取财政补助资金，没有任何意义。

医疗保障制度建设的目标，是要让人人享有基本医疗保障，让人人享有基本医疗卫生服务。但是，让人人享有基本医疗保障不等于让所有人，即100%的人都参加基本医疗保险。

中国现阶段的基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）组成，这三个制度有各自的适用范围和参保对象，参加其中任何一项制度，不仅要有参保意愿，而且要有参保能力，其中最基本的是行为能力和缴费能力。如果一个人不具备这样的能力，就不能“牛不喝水强摁头”，勉为其难。而应该采取社会医疗救助等办法，解决基本医疗保障问题。譬如重度残疾人、智障人士、失能人员、特困群体等，任何国家、任何社会都会有一部分这样的人，在中国，这个群体的绝对数、相对数都不小。政府、社会都有责任“特事特办”，用特殊问题特殊处理的办法解决他们的医疗保障与帮扶问题，不应该也不可能用一个基本医疗保险制度把所有人的医疗保障问题全解决了。

二、人人享有基本医疗保障≠参保人不承担义务

一段时间以来，为了实现让人人享有基本医疗保障，强调调整财政支出结构，加大财政的支持力度，这无疑是正确的。但在一些地方不顾及财政实力，更未考量财政支持的可持续性，快速大幅度提高补助标准，而对参保者个人应承担的义务不予重视，或者使个人缴费在总筹资中的比重很小，甚至是象征性的“意思意思”，更有甚者声称要实行“免费医疗”等等。这就有违基本医疗保险的责任分担机制，误导参保者将让人人享有基本医疗保障看成仅仅是政府的责任，参保者个人、家庭没有或者不应当承担义务。

在这个问题上必须讲两句话：一是责任分担是基本医疗保险的基本原则，只有承担义务才能享受权利；二是政府在推进基本医疗保险制度建设，让人人享有基本医疗保障上应该尽到责任，甚至是主导性责任，但同时必须明确政府只能承担有限责任。“有限”的才是“有效”的，如果责任不清，比例失调，一味许诺，大包大揽，吊高参保者胃口，不但会使参保者滋长对政府的依赖心理，而且会使财政背负“高压锅”，甚至发生财务危机，造成难以收拾的被动局面。

三、报销比例高≠保障绩效好

在考量基本医疗保障的水平高低时，既要看参保者政策范围内医疗费用报销比例，更要看实际的保障绩效和患者的实际负担。常常有这样的现象，报销水平虽然提高了，但保障实际效果（即绩效）并不理想，患者个人的经济负担不但没有减轻，反而加重了。

调查显示，2009年全国医保基金为住院病人次均支付费用5131元，较上年增加878元，增幅为20.6%，但患者比上年还多支付了41元。这种个人负担“不降反增”的情况，在乡镇尤为突出。前些时候，《人民日报》一篇文章讲了这样一件事：乡下的婆婆到北京做手术花了不少钱，出院前医生告诉她回去可找“新农合”报销。婆婆说：“算了吧，还不够生气的。”原来，他们那儿报销药费，必须到医院购买乡长亲戚“研发”的胶囊，不管啥病，都是这药，一次就得花六七百元。“看人脸色，吃劣质药，花冤枉钱，药费能报销回来多少还不好说……”令人哑然！

这些年，医保基金支付的比例不断提高，职工医保基金平均支付73%以上（有些地方更高），居民医保、新农合平均支付在50%-60%（今年又要提高到70%），这意味着保障水平在不断提高了，为什么群众“不领情”、“不满意”呢？就是他们感到花钱比过去多了，但并没有得到更合理有效的治疗（用专业术语来说，就是性价比不高），保障绩效不理想。

四、门诊统筹≠“泛福利化”

国际经验告诉我们，医疗保险的发展是由保住院逐步向门诊延伸的。不过国外的门诊与我们的门诊是有差别的，他们主要是“诊”，医生只开药不卖药的，费用相对较少。我们国家的门诊，是既“诊”又“疗”还卖药，和住院治疗并无多少差别，门诊费用也相当可观。“新医改”以来，全国一年新增门诊1亿多人次，新增住院1000万人次。2010年，全国就诊人次已达到58亿，这在外国人看来，简单就是不可思议的“天文数字”。

由保住院到普遍进行门诊统筹，是上有所示，下有所需，应顺应形势积极稳妥地推进。但鉴于门诊量大、面广，不确定性大，可控性差，基金压力与风险都相当大，必须谨慎从事，不能简单地把它看作是“扩大受益面”的举措，更不能搞成“人人有份”的“泛福利化”。不然，就会冲击“保基本”，甚至伤及制度的基本面，使整个医保制度无法稳健运行和持续健康发展。

笔者以为，开展门诊统筹一定要坚持“1221”：“1”，即“坚持一个前提”——“保基本”，这是方针，也是方向，是制度的核心要义，是掌控的关键环节。要在这个基本前提下开展门诊统筹，才立得住、推得开、行得远。违背这个最基本、最重要的原则，医疗保障就会被福利“绑架”。把有限的基金分散，不但“基本”保不住，门诊也不会统筹好，就会两头耽误。第一个“2”，即“搭建两个平台”——社区（乡镇）的医疗卫生服务平台和医疗保障经办服务平台。这两个平台，是门诊统筹的基础，也是载体。没有这两个平台，或者两个平台服务水平不高，公信力差，群众不认可，不“买账”，门诊统筹都把病人“统”到大医院去，不但医保基金受不了，医院也受不了，其后果可想而知。上海市的医改方案计划到“十二五”期末，所有三级医院的普通门诊都要关掉，这是医疗管理体系改革的发展方向，有利于夯实社区基本医疗平台。第二个“2”，即“建立两项制度”——社区首诊制和双向转诊制。医疗保险可以通过对不同层级医疗机构的支付制度改革，对医疗服务的提供者起到利益杠杆调节作用，从而达到对参保者的双向分流作用。从这个意义上讲，门诊统筹必须与支付制度改革相匹配，没有支付制度改革，门诊统筹就好像把“老虎”放出来了，再收回去，难度就会很大。最后一个“1”，即“把握一个条件”——开展门诊统筹并不是像有些地方所想所做的无条件敞开大门，搞“全面统筹”（甚至是“免费门诊”），而必须是有条件（或有限度）的统筹。不仅费用上有限额（也要有“起付线”和“封顶线”），而且病种上也要有规定（主要是慢性病、多发病），对医疗服务的范围（诊疗和药品）也要分门别类细化管理规定。当然，各地可因地制宜地确定，全国不宜做出统一规定，但也要有一个大的框架原则。

五、公正和谐≠“均等化”

建设公正和谐医保，是全面建设小康社会和社会主义和谐社会的重要内容，是医疗保险制度基本实现全覆盖以后的必然趋势和发展方向，是人民群众迫切期盼。公正，即公平正义，是和谐的前提，甚至可以说“公正即和谐”（柏拉图语）。公正，首先是制度的公正，制度的公正主要体现在制度的普遍性，没有普遍性也就没有公正性。在医疗保险领域，这种公正性又集中体现在全体国民在参保权利、保障权益、获得服务方面没有身份、地域、性别、年龄等的不公或歧视。这一点，从制度安排覆盖城乡全体居民后，可以说初步实现了，但在实际参保、获得医疗保险服务方面，还没有完全做到，这正是“十二五”期间乃至以后一个时期应着力解决的。

但是，公正和谐并不等于每个人获得的实际医疗保险服务是“均等”的、没有差别的（现在“均等化”很时尚、很流行，从公共服务的均等化扩大到许多领域，包括基本医疗保险都要均等化）。包括医疗保险在内的社会保险遵循权利与义务对应的原则和责任分担机制，在一定的制度框架内，谁尽的义务多、责任大，谁享有的权利就多，保障水平就高，反之，亦然。在社会保障范围来说，天公地道，各国皆然，千万不可以“均等化”之类诱人的口号，误导参保者，改变了社会保险的基本属性，重蹈“平均主义”、“大锅饭”的泥潭。这种抗风险能力则主要体现在多数人帮助少数人，或者说健康的人帮助有病的人，也就是社会共济，本质上是“人人为我，我为人人”的社会公德的一种体现。某甲参加了医保，如果有了病，其他没有生病（不需开支医疗费）的人就帮助某甲（支付医疗费）；某甲参加了医保没有生病，就帮助其他生病的人承担部分责任，分担部分风险。体现的是一种社会文明进步和人文关怀。

但是，有些地方在动员群众参加医保时，不适当地强调“利益”引导。一是过多地依赖财政的高补贴来增强“政策的吸引力”，“吸引”居民参保；二是用典型“算账”的方式，说明只缴很少的钱（几十元或一二百元）就可以报销几万元甚至几十万元，用“利益最大化”诱导居民参保。这些同志的出发点是好的，都是让更多人参保，以扩大覆盖面，但这样带来的负面效应不可低估，它会使一些参保后一直没有生病、没有得到“回报”的人顿生“吃亏”之感，认为参保不划算。更糟糕的是，如果人人都讲“利”（个人利益最大化），而不讲“义”（不去帮助别人），这还是社会共济吗？这还是社会保险吗？这样的制度还能存在、运行得长久吗？所以，还是要引导大家树立正确的“参保观”、“义利观”，切不可“见利忘义”，切不可让“利”牵着鼻子而迷失了正确的方向。

（作者单位：中国医疗保险研究会）

六、参加医保≠“利益最大化”

社会保险所遵循的大数法则，就是参加保险的人数越多，基金抗风险的能力越强。就医疗保险来说，