支付方式改革的两类陷阱

梁 鸿（复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

支付方式改革是当前中国医疗保障制度改革与完善的重点之一，其重要性不言而喻。各地进行积极而有益的探索，并取得显著成效。然而，在实践过程中，有些地区陷入了改革的陷阱，面临发展的困境。

支付方式改革主要有两类陷阱。

陷阱一：“为支付方式改革而改革”

将改革的要求和措施视为改革目标，从而迷失了支付方式改革的政策目标和方向。其陷入陷阱的根本原因在于将支付方式改革的政策工具选择问题混淆为支付方式改革的政策目标问题。

其缘由一：支付方式改革是新医改的要求，把要求当作了目标。新医改明确要求要实行DRG 和按人头预付等方式的支付方式改革。从而陷入把要求当作改革目标，忽略了对医保制度发展规律和方向的认知和把握，医疗保障改革的目标是促进社会公平、满足群众需求、改进制度效率，实现协调和可持续发展。出现了为改革而改革，导致政治的“庸俗化”。

其缘由二：将支付方式改革的演变发展趋势等同于医疗保障完善和发展规律。支付方式改革目前国内外已经开展了许多研究，基本形成了四点共识。第一，目前国际上比较通用的医保支付方式主要包括按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费、总额预付以及混合支付方式付费。医保支付方式改革研究也主要是围绕着如何完善这几种支付方式来展开。第二，不同支付方式各有利弊，对医疗服务数量、服务质量和服务效率产生了不同的影响。其目标不同、发展历程不同，其优势和劣势也不尽相同。第三，各种支付方式改革要取得成功都必须具备一定的实施条件。第四，从国际经验来看，西方发达国家大多已经从医保支付方向的后付制转向了预付制。以家庭责任医生为基础的按人头付费是未来医保支付方式改革的国际趋势。但是，在实践过程中，我们过多地关注了第四点，而忽略了前三点，以致于我们把这种政策工具演变当作发展的规律，出现了认为按人头预付是好的、按项目付费是不好的这种简单对应的认识误区。

事实上，支付方式政策工具的演变是随着社会经济发展，不同阶段的医疗保障制度所面临的主要形势而不断发展的，其本身并不是政策目标和方向，而是为了达到政策目标而产生的一种新的不断改进的政策工具。

按服务项目付费，是医疗保障最早使用、使用时间最长、使用国家和范围最广的一种支付方式，其关键点在于能有效地激励供给，保障服务利用。上世纪80年代后，西方国家普遍陷入“福利危机”，医疗费用的急剧增长成为医保的首要问题。于是，出现按服务单元付费，其关键点在于通过市场竞争机制来控制费用。但是，由于医疗机构级别差异、疾病构成差异等，导致了服务单元如何定价变为难题。于是，又出现按病种付费，但是，按病种付费由于疾病的复杂性和治疗方式的多样性，使得什么是合理成本、什么是合理支付变得困难。于是，又出现了总额预付，其关键点在于通过“利益内部均衡化”来得到合理医疗和合理支付。但是，这种以医疗为核心的支付方式，始终无法解决有限的健康资源最大程度满足健康需求问题。于是，又出现了按人头预付，其关键点在于通过“利益内在化”来实现早发现、早干预、早治疗。

综上所述，第一，一个完整系统的政策工具的选择，应该是依据政策目标的选择，或者是为了保证达到政策目标所选择政策工具的作用机理和运行机制的合理性和科学性，同时还需要考虑保证政策工具效用的评估和监管。第二，政策工具的演进不等同于医保发展规律和方向，是保证医疗保险制度按规律发展的工具。第三，政策工具的选择不等同于政策结果，没有好与坏之分，只有选择的合适不合适，现实不现实之分。按人头预付如果在一个不适合、不现实的环境中使用，其导出的结果很可能是不理想、不好的结果。就好比导弹是先进的，但用导弹来打蚊子，合适吗，现实吗？

基于中国不同保障类型、不同发展阶段、不同发展水平的现状，就总体而言，支付方式的改革需要因地制宜、渐进式地推进。今天，应该是实施混合型支付方式。

陷阱二：“有了临床路径，管理就简单了”

临床路径的建立，对完善当前中国医疗保障制度即是一种机遇，更是一种挑战。不同的支付方式对临床路径的依赖程度是不一样的，越是往后对临床路径依赖越强。因为，越是利益的内在化，越是需要外在、规范的制度来加以控制。不同支付方式，对临床路径监管专业化要求越高，监管的难度也越大。

因为临床路径在一定程度上，我们可以把它理解为一种技术工作工具，这种工具是来保障医疗行为的规范性和合理性，保障医疗技术水平和医疗质量。正是因为这种认识，所以人们误以为有了临床路径，医疗保险管理就简单了。想法很简单，有了临床路径，只有对照临床路径就可以了。事实上，人们忽视了一个最基本的问题，临床路径不仅是一种技术工具，它还是制约医疗机构和医保部门供保双方的关于服务与质量的契约合同。由于供保双方的利益点和价值取向的不同，从而导致供保双方在临床路径的制定过程中，会产生严重分歧。从某种意义上讲，临床路径制定过程是供保双方的利益博弈过程。

究其缘由，虽然安全、有效、经济、适宜是供保双方的价值共识，也是供保双方谈判的基础。但是，由于医疗机构和医疗保险部门各自地位、功能、作用的差异，因此，在基本医疗的四要素的排序上，有着很大的差异。由于医疗往往是一种针对个体的行为，因此，医疗机构一般都关注安全、有效，而忽视经济、适宜。而医疗保险是一种针对群体的行为，因此医疗保险部门在安全、有效的前提下，更加关注经济、适宜的原则。正是因为这种价值取向的差异性，导致医疗机构和医保部门在行为上产生很大差异性。由于医疗服务具有探索性医疗和排除性诊断等医疗服务特点，因此，医疗机构为了更安全、更有效，往往会把临床路径做得大而全。而从经济适宜的原则去判断，显然是降低了资源配置和使用效率。更有甚者，有些医疗机构和医生为了规避医疗风险和医疗责任，也会扩大临床路径。这些矛盾和冲突，从专业技术角度而言，都是合理的。但是，从医疗保险制度功效而言，是不必要的。归根到底，其矛盾的纠结在于医疗满足的个体利益为大，而医疗保险强调的是满足群体利益为大。

此外，有了临床路径，也并不意味着质量控制就已经完成。因为医疗的复杂性和差异性，一般而言，一个好的临床路径能够规范60%-70%已经相当不错了，意味着30%-40%是临床路径以外的。医保如何监管，如何迅速反应，都将是一个巨大挑战。进一步讲，过去按项目付费，其服务质量和医疗违规发现，要比按人头预付容易得多。因为，前者是以显性方式来表现，所以我们很容易察觉。后者往往是以隐性的方式来表现，一般不容易发现。而一旦表现出来，问题已经变得很严重了。因此，要实行按人头预付等支付方式的改革，建立起一支强大的高素质、专业化的医保监管队伍，是必要的基础和条件之一。