急性跖跗关节损伤12例临床分析

宋茂峰

跖跗关节又称Lisfranc关节，跖跗关节骨折脱位即指发生在楔骨远侧和跖骨之间的骨折和脱位，临床出现概率为0.02% ～0.9%［1］，由于此种损伤发病率较低，再加之损伤结构周围解剖结构复杂、X线影像重叠，容易漏诊误诊造成极高致残率。文献报道有20%病例在首诊时遗漏［2］。对于跖跗关节骨折脱位，正确诊断、及时解剖复位和稳定的固定是获得良好治疗效果的基础。2006年1月至2010年12月间，我院手术治疗急性跖跗关节骨折脱位12例，取得较好疗效。现报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者12例，男7例，女5例。年龄17～56岁，平均37.3岁。均为一侧受伤。致伤原因:重物砸伤5例，坠落伤4例，扭伤3例。开放性骨折5例，Gustilo-Andersson分型，I型2例，Ⅱ 型4例。致伤到就诊时间2～58 h，平均11 h。损伤类型:其中跖跗关节同向脱位7例，分离性脱位5例，合并有跖骨骨折10例，跗骨骨折8例，发生骨筋膜室综合征3例。

1.2 方法 12例患者，均接受了患侧足部常规拍摄正位片、侧位片与30°斜位片，有2例患者接受了患侧前足应力位摄片，有4例患者接受了双足的CT扫描。12例患者诊断明确后，均接受了手术治疗。7例闭合性跖跗关节损伤，显露跖跗关节后，见关节面均较为完整，将嵌顿物清除后，给予复位，应用螺钉或是克氏针固定第1～3跖跗关节，第4，5跖跗关节全部应用克氏针固定。5例开放性跖跗关节损伤，其中有3例跖跗关节面破坏污染严重，给予清创后，一期对第1～3跖跗关节进行了融合，而第4，5跖跗关节未进行融合。发生骨筋膜室综合征的患者有3例，急诊切开减压的同时，进行了骨折复位内固定。12例患者中，有5例对创面直接闭合，减张缝合2例，植皮3例，皮瓣转移2例。有4例发生创面感染，经换药后愈合。术后常规抬高患肢，24 h拔除引流条，使用抗生素3～7 d。内固定牢固者，术后5～7 d进行非负重状态下足踝部功能锻炼，4～6周部分负重，6～8周后摄X线片视骨折愈合情况逐步完全负重。克氏针一般在术后8周左右拔除，螺丝钉则在术后4～6个月拆除。

2 结果

本组病例全部得到随访，随访时间6个月～4年。骨折均获得骨性愈合，复位者跖跗关节全部达到解剖复位，3例行关节一期融合者均获得成功。愈合时间10～16周。随访期间均无内固定物松动或断裂等并发症发生，未发生骨髓炎。术后12个月是摄X线片示有7例出现跖跗关节创伤性关节炎征象，术后12个月根据Maryland足部功能评分标准，分疼痛和功能2部分，疼痛占45分，功能占55分，功能中又分为行走距离、稳定度、是否需要支撑物、是否跛行、鞋型、能否上楼梯、行走的地形、外观、关节运动等部分，其中优90～100分，良75～89分，可50～74分，差＜50分，本组病例中优4例，良4例，可3例，差1例，优良率66.7%。

3 讨论

跖跗关节是由5块跖骨与内，中，外楔骨和外侧的骰骨及其周围的软组织构成的精细复杂的多关节系统，是组成足弓的重要组成部分，对足功能起着至关重要的作。从解剖角度出发，跖跗关节可分为三柱，内侧柱即第1楔骨和第1跖骨，中柱为第2、3楔骨和第2、3跖骨，外侧柱由骰骨和第4、5跖骨构成。其中第2跖骨基底与周围楔骨构成榫卯样结构，成为跖跗关节稳定的支柱。第2跖骨基底和内侧楔骨之间由一条坚强的斜韧带(Lisfranc韧带)连接(起于内侧楔骨的外侧，长约8～10mm，斜向远端、外、跖侧方向，止于第2跖骨基底的跖内侧)，该韧带是第2跖骨和楔骨构成的榫卯样结构稳定的重要解剖基础［3，4］。上述三柱结构及其软组织稳定因素构成了跖跗关节复合体，其在步行时完成重力由中足向前足的传导，并在步态各期中支持体重，内侧柱和中间柱内在的稳定性是这一功能的基础，外侧柱中则在行走过程中有一定的活动度，使前足在行走时与地面适应。

跖跗关节的损伤主要由直接暴力和间接暴力引起:直接暴力多表现为压砸、碾压伤，常为开放性损伤;间接暴力多因前足或者踝关节跖屈损伤造成。我们通过临床观察发现，直接暴力造成损伤者多伴有足明显肿胀或软组织的严重挫裂伤，甚至并发足筋膜室综合征。本组病例中直接暴力致伤者，有9例，其中开放性5例，发生骨筋膜室综合征者3例。而间接暴力致伤者，虽然损伤较轻，但由于在较轻的暴力作用下跖跗关节的脱位或是半脱位可自行复位。这为诊断带来了困难，易漏诊，在本组病例中，有2例扭伤者通过查体发现患足跖跗关节处压痛明显，但常规X射片，未见明显损伤，在前足应力位射片与正常足对照后发现跖跗关节不稳定。

在诊断时，常规拍摄正位片、侧位片与30°斜位片，对于怀疑跖跗关节脱位自行复位者负重位片或是前足的应力位片，来评价关节在应力条件下的稳定性。读片时正常足正位片中，第2跖骨内侧缘与中间楔骨的内侧缘在同一直线上，第1与第2跖骨间隙和内侧楔骨与中间楔骨间隙相连续。斜位片上第4跖骨内侧缘与骰骨内侧缘在同一直线上，第3跖骨外侧缘与外侧楔骨外侧缘在同一直线上，第3与第4跖骨间隙和中间楔骨与骰骨相连续。关节间隙出现小的撕脱骨片，即斑点症，对诊断也有帮助［5］。对于一部分诊断困难，或是损伤情况较复杂的病例可拍摄健侧足部加以对照，或是行足部CT扫描，其能更加清晰明确跖跗关节解剖关系，有助于发现轻微损伤，并且可显示软组织与骨折块嵌塞情况，以利于制定手术方案。

治疗上以往主张闭合复位，石膏外固定，但是即使是在复位满意，固定可靠的前提下，石膏长期固定所导致的肌肉萎缩和僵硬，也可以破坏足部的弹性和韧性，以至于造成足部功能恢复不佳。而且目前认为跖跗关节骨折与脱位的治疗关键是解剖复位，将其作为关节内损伤来处理［6］，很显然闭合复位往往达不到此种要求。因而，目前大多采取切开复位内固定，以降低远期并发症。在手术时机方面，伤后6～8 h之后局部肿胀逐步加重，伤后3～4 d达到高峰，伤后7～10 d后肿胀逐步消退。在诊断明确的前提下，应在肿胀加重之前(受伤后6～8 h之内)或是消退之后(伤后7～10 d)进行切开复位固定，这样既有利于手术操作，还会促进肿胀消退和伤口愈合，减少并发症的发生。本组所有病例，我们选择了足背两平行切口，以跖跗关节为中心，平行于跖骨，第一个切口在第1，2跖跗关节之间，以显露1～3跖跗关节，在第4，5跖跗关节间加做另一个切口，以显露4，5跖跗关节。对于急性的跖跗关节脱位，将嵌顿的关节囊，筋膜以及骨块清除后，当关节面较完整时，我们对内侧柱和中柱螺钉牢固内固定，由于外侧柱在正常时活动度大，应用交叉克氏针进行了固定。在本组病例中有3例跖跗关节面破坏污染严重，清创后关节面缺损较多，我们对内侧住与中柱实施了一期融合，而由于保留外侧柱的活动对于无痛步行较为重要，再加之对于第4，5跖跗关节即使X线片上有关节炎表现，患者也多无症状［7］，我们仅是应用克氏针将其固定，未进行融合。

总之，对于高暴力损伤所致跖跗关节损伤，预后较差，临床诊治时不能只局限于跖骨基底与对应楔骨和骰骨关系的复位，同时还要关注该关节软组织稳定因素的损伤情况，以及对于骨筋膜室综合征的防治。我们认为对于关节面损毁严重者应对第1～3跖跗关节行一期关节融合，而第4，5跖跗关节尽量保留其活动度。

［1］ Curtis MJ，Myerson M，Szura B.Tarsometatarsal joint injuries in the athlete.AmJSports Med，1993，21:497-502．

［2］ Shapiro MS，Wascher DC，Finnerman GA.Rupture of Lisfrance's ligamentin athletes.Am JSports Med，1994，22:687-691．

［3］ 范江荣，蔡林，郑勇.跟骨骨折的分型和治疗进展.中国矫形外科杂志，2010，18(2):124-127．

［4］ 施忠民，安智全，罗从风，等.闭合复位经皮螺钉内固定治疗跖跗关节损伤.中华创伤骨科杂志，2006，8(5):434-437．

［5］ Aronow MS.Treatment of the missed Lisfranc injury.Foot Ankle Clin，2006，11(1):127-142．

［6］ Lattermann C，Goldstein JL，Wukich DK，et al.Practicalmanagement of Lisfranc injuries in athletes.Clin JSport Med，2007，17(4):311-315．

［7］ 王满宜.足与踝骨折的几个问题.中华创伤骨科杂志，2006，8(5):401-403．