局部放疗联合唑来膦酸治疗骨转移癌痛

黄海航 武莉萍 高国伟

骨转移癌是恶性肿瘤晚期常见的并发症。是指原发机体内任何一个器官的恶性肿瘤转移至而继续生长的肿瘤，常伴有疼痛和功能障碍，还可引起高钙血症、病理性骨折、肾功能衰竭、各器官功能紊乱等，严重影响患者的生活质量。随着恶性肿瘤治疗水平的提高，患者生存期延长，有越来越多的骨转移患者需要治疗，患者对生存质量的要求也更进一步提高。我科从2008年2月至2010年2月，用骨转移灶局部放疗加唑来膦酸，治疗骨转移癌患者32例，取得了较好的临床疗效，减轻了患者的痛苦，提高了生存质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男20例，女12例，年龄38～75岁，平均55岁。均经X线、CT、MRI或ECT检查结合临床证实有骨转移存在，原发灶均经病理学检查证实。其中，肺癌12例，乳腺癌8例，胃癌5例，鼻烟癌4例，食管癌3例。其中单纯部位骨转移9例，多处部位转移23例。治疗前KPS评分40～85分，中位60分。32例中疼痛1～3级8例，4～7级18例，8～10级6例。

1.2 治疗方法 唑来膦酸4 mg，加入生理盐水100 ml中，持续15 min静脉滴注，d1，每4周为1周期，同时骨转移灶采用6 mV-X线放疗，DT总量3000 cGy/10f/2W。应用唑来膦酸2周期后评价疗效。给药前后各1周、给药后3周行血常规、肝肾功能等实验室检查。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 观察指标［1］疼痛程度:按WHO数字疼痛分级法评估疼痛程度，0为无痛，1～3为轻度疼痛(1度)，4～7为中度疼痛(2度)，8～10为重度疼痛(3度)生活质量按Karnofsky评分标准［1］。

1.3.2 疼痛缓解判定标准 完全缓解(CR):疼痛完全消失;部分缓解(PR):中度或重度疼痛减为轻度疼痛;轻微缓解(MR):由重度疼痛减为中度疼痛，仍需用止痛药;无缓解(NR):疼痛无缓解或加重。

1.3.3 生存质量改善评定标准 显效:KPS评分提高20分以上;有效:KPS评分提高10～20分;无效:KPS评分无明显改变或降低。

1.3.4 骨质修复评定标准 完全缓解(CR):溶骨性病灶消失，X线检查证实恢复正常，维持4周以上;部分缓解(PR):溶骨性病灶部分缩小、钙化，维持4周以上;稳定(SD):病灶无明显变化;进展(PD):X线检查发现新病灶，或原有骨病灶明显增大。以CR+PR为有效。

1.3.5 毒副反应 按WHO制定的统一标准评价。

2 结果

2.1 镇痛效果 32例患者中，CR 23例，PR 5例，NR 4例，总有效率(CR+PR)87.5%(28/32)。

2.2 生存质量 显效8例，有效19例，无效5例，总有效率84%(27/32)。

2.3 骨质修复情况 CR 3例，PR 12例，SD 13例，PD 4例，总有效率(CR+PR)46.7%(15/32)。

2.4 毒副反应 发热2例，肌肉疼痛3例，恶心、呕吐5例，均属轻、中度，经对症处理后2～5 d恢复正常。

3 讨论

肿瘤骨转移是恶性肿瘤晚期常见的并发症，其中又以溶骨性病变较多见，临床上主要表现为剧烈的疼痛。骨转移引起疼痛的机制为:肿瘤细胞在骨骼内种植生长后，刺激破骨细胞活性增强，骨质破坏，肿瘤细胞的侵润以及所产生的疼痛递质如前列腺素、乳酸、白介素-2和坏死因子等，引起疼痛。骨转移癌的治疗目的是缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量，预防或延缓骨骼相关事件的发生，控制肿瘤进展。对于骨转移癌应强调全身综合治疗。根据患者的具体情况，选择放疗、化疗、内分泌治疗及双膦酸钠盐治疗、手术治疗。而骨转移患者系晚期，多不能耐受全身化疗，且化疗作用有限;而多数系多处骨转移，已失去手术机会。因此，局部姑息性放疗及双膦酸盐类治疗为癌骨转移患者的重要的治疗手段。放射治疗的作用机制是利用射线直接杀灭或抑制照射区域内的肿瘤细胞，胶原蛋白合成增加，血管纤维基质大量产生，成骨细胞活性增加而形成新骨［2］。同时，局部致痛性递质生成减少，达到控制疼痛，保护和修复被破坏骨质的功能。本组病例在应用局部放疗的同时加唑来膦酸，使骨痛缓解率达87.5%，与国内的有关报道相近(82.86%)［3］。通过联合治疗，使患者的骨痛明显缓解，破坏的骨质得到一定程度的修复，生存质量得以提高。唑来膦酸是含氮双膦酸盐，可以抑制蛋白质异戊二烯化，诱导破骨细胞凋亡，已提出的唑来膦酸作用机制包括:抑制破骨细胞成熟，抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，抑制成熟破骨细胞的功能，减少细胞因子的产生(如IL-6)，直接抗肿瘤活性(细胞增殖抑制和细胞溶解)

抑制肿瘤细胞扩散、浸润和粘附于骨基质，抗血管生成效应，可有效地控制羟磷灰石的溶解，能抑制破骨细胞活性，控制骨质吸收及破坏，延迟或防止骨转移继续恶化，起到止痛和提高生活质量的作用，可有效地抑制羟磷灰石的溶解，抑制破骨细胞活性，阻止骨质吸收，对癌症的溶骨性骨转移有止痛作用，还可治疗癌症所致的高血钙症［4］，预防和治疗骨骼相关事件的发生;并诱导破骨细胞与肿瘤细胞的凋亡，刺激成骨细胞释放多种细胞因子，具有直接或间接的抗肿瘤作用。唑来膦酸在临床应用过程中，虽然出现一些毒副作用，但均属轻、中度，经对症治疗很快恢复正常，证实唑来膦酸是一种安全、有效的药物。

恶性肿瘤晚期骨转移发生率高达30% ～85%［2］，局部放疗联合唑来膦酸治疗骨转移癌痛疗效确切，毒副反应小，患者耐受性好。且唑来膦酸价格较低廉，不失为提高骨转移癌的疗效、改善患者生活质量行之有效的方法。

［1］ 李同度.癌症疼痛的处理.张天泽，徐光伟.肿瘤学（下册）．天津:天津科学技术出版社，1996:2725．

［2］ 殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学.第3版.北京:中国协和医科大学出版社，2002:1088．

［3］ 张雨洁，赵锦艳，等.唑来膦酸钠治疗癌症骨转移引起疼痛的疗效观察.中国实用医刊，2010，37(17):84-85．

［4］ 周际昌.实用肿瘤内科学.北京:人民卫生出版社，1999:460-461．