心源性脑卒中急性期抗栓治疗的临床研究

黄树满 宋艳茹

脑栓塞以心源性脑卒中最为多见。现将临床工作中诊治的30例心源性脑卒中急性期患者采用尿激酶静脉抗栓治疗做一些探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例患者为2010年至2011年在大洼县第一人民医院住院的患者，均有长期心房颤动或阵发性心房颤动病史，在活动中突然起病。其中男17例，女13例;年龄46～72岁;其中20例发病时间3～6 h，8例＜3 h。具备以下特征：①意识障碍程度不重。②无颅内出血病史。③无出血倾向，凝血功能检查及血小板计数正常。④无严重心肝肾功能障碍。⑤近3个月内无严重脑梗死及心肌梗死病史。⑥血压＜180/100 mm Hg。⑦瘫痪侧肢体肌力＜3级。⑧头颅CT排除脑出血，无明显早期脑梗死征象。⑨家属知情同意。30例患者右侧大脑中动脉主干栓塞6例，左侧大脑中动脉主干栓塞8例，右侧大脑中动脉皮层支栓塞7例，左侧大脑中动脉皮层支栓塞6例，基底动脉系统栓塞3例。

1.2 方法 尿激酶(生产厂家：南京南大药业有限责任公司，产品文号：201103186批准文号：H10920040)80～100万U溶于0.9%氯化钠100 ml中静脉滴注，30 min内滴完，同时给予脱水降低颅内压、保护脑组织及改善脑循环等治疗。

1.3 疗效判定 于抗栓前、中、后(30 min、2 h、6 h、12 h、24 h)采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分标准，24 h降低2分为有效，降低4分或偏瘫肢体肌力3个等级为显著改善。

2 结果

24 h内显著改善8例(26.7%)，NIHSS评分抗栓前为10～15分，抗栓24 h后为6～11分。有效14例(46.7%)，NIHSS评分抗栓前为12～16分，抗栓24 h后为10～14分。无变化3例，NIHSS评分抗栓前为15～17分，抗栓24 h后基本无变化。5例抗栓前评分为18～20分，抗栓后2 h病情进行性加重，复查头颅CT显示左侧大脑中动脉供血区大面积梗死，内有出血，抗栓12 h后3例家属放弃治疗出院，2例发生脑疝死亡。

3 讨论

3.1 抗栓治疗的依据 因富含纤维蛋白的心源性栓子比富含血小板和内皮成分的动脉粥样硬化性血栓凝块对抗栓药物更敏感［1］，因而具有更高的再通率。本组病例中显著改善率为26.6%，总有效率为73.3%，有一定的实际临床意义。

3.2 抗栓治疗的时间窗 因缺血半暗带组织的可逆性取决于发病时间和残存的脑血流量两个因素。同时根据出血发生的原因，早期血管再通可减轻血管壁的损伤，降低出血率。有报道慢性房颤患者，在心脏手术前突然发生右侧偏瘫和表达型语言功能障碍，患者神经功能缺损发作95 min后推注t-PA，然后输注该药1 h。抗栓后25 h复查CT血管造影，显示左侧大脑中动脉和大脑外侧裂的皮质分支再灌注，与神经功能缺损症状消失一致。因此及早使用抗栓剂对于实现神经功能的最佳恢复至关重要［2］。本组患者发病时间＜3 h者8例，抗栓治疗后24 h内症状均有显著改善。均无出血转变发生。

3.3 转为出血对抗栓治疗的影响 本组病例出血转变率为16.6%，病死率6.6%，低于文献报道［3］。脑栓塞抗栓后出血转变的原因可能是：①脑栓塞起病迅速，脑血管突然闭塞导致脑组织及脑血管壁严重受损，抗栓治疗使血管再通后，灌注压骤然升高，可引起血液外渗甚至出血。②抗栓治疗后纤溶亢进，止血和凝血功能亢进，从而加重了脑出血［4］。本组发病时间＞3 h者血管再通率低，出血的发生率提高。

3.4 NIHSS评分对抗栓效果的影响 从本组30例患者的抗栓治疗中可以看出，NIHSS评分越低抗栓效果越佳，发生出血的几率也越小。原因是评分低的患者多为非主干血管栓塞或栓塞后侧枝循环代偿好，抗栓再通几率高，再通后不易引起出血。而评分高的病例多为大动脉主干栓塞，侧枝循环代偿差，梗死面积大，栓塞处不易再通，即使再通，因侧枝循环代偿差，极易发生再灌注损伤。故NIHSS评分＞18分者，抗栓治疗应谨慎。因NIHSS评分不适合后循环缺血程度的判定，因此不推荐作为后循环抗栓治疗的判定标准。心源性栓子一旦进入椎基底动脉系统，在血流的冲击下可向基底动脉远端移动，易引发基底动脉尖综合征，病情危重，在抗栓治疗上应积极对待。

已经有报道［5］，发病后3 h内进行抗栓，可以使梗死范围缩小，临床症状改善，栓塞后出血几率低。在起病3 h内的心源性脑卒中患者进行静脉抗栓治疗效果是明显的，而发病时间＞3 h者酌情确定。对于后循环栓塞可适当积极处理。

［1］李斗，雷燕妮，单莎林.影响急性脑梗死静脉抗栓治疗预后的因素 . 中华神经科杂志，2004，37：24-26.

［2］Ronan Ryan，David P Brophy.Occlusion and reperfusion of the Middle Cerebral Artery.N Engl J Med，2007，357：2495.

［3］吴江，王德生.神经病学.北京：人民卫生出版社，2006：166.

［4］贺茂林，陈清棠.急性脑梗死抗栓治疗的血管再通率.中华老年心血管杂志，2000，1(1)：25-27.

［5］马欣，贾建平.心源性脑卒中的抗栓治疗.中国脑血管病杂志，2006，3(9)：385-38.