食管癌与贲门癌术后胃排空障碍的原因和防治措施*

罗 卿，杨绍福，孙雪梅，谢俊豪，赵秋权，崔建波，杨 艳

(1.蓬安县中医医院胸心外科，四川 蓬安 637800;2.川北医学院附属医院胸心外科，四川 南充 637000)

食管癌，贲门癌治疗以采用手术治疗为主的综合治疗，以胃代食管为绝大多数医生喜用的手术方式。术后胃排空障碍并不少见，为后果较为严重的并发症之一。作者1996年2月－2010年2月共完成食管癌，贲门癌手术1380例，术后发生胃排空障碍24例(1.9%)。本文就术后胃排空障碍的原因和治疗，预防措施进行较深入的探讨。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

作者于1996年2月－2010年2月手术治疗食管癌，贲门癌1380例，其中男926例，女454例，年龄36－86岁，平均59岁。术前常规行纤维胃镜检查，病理活检，X线钡餐造影，腹部超声检查。部分患者行肺及纵膈CT增强或上腹部增强扫描。食管癌986例，贲门癌394例。病理检查食管鳞癌975例，食管腺癌2例，小细胞癌2例，食管独立2病灶2例，食管鳞癌，贲门腺癌2个病灶5例。贲门394例均为腺癌。食管癌弓下吻合246例，弓上吻合(包括胸顶吻合)656例。颈部吻合84例，其中经右胸，腹，颈46例，经左胸，颈部38例。贲门癌经胸378例，经腹16例。发生胃排空障碍，颈部吻合4例，弓上吻合12例，弓下吻合6例，贲门癌2例。

1.2 临床表现

①术后胃肠减压胃液量较大(300－1000ml)，多呈咖啡色或水样胃液，含少量胆汁或不含胆汁。②停止胃肠减压后或开始进食后出现胸闷气紧，不同程度的恶心，呕吐，呕吐物多为咖啡色不含胆汁，呕吐后症状消失。重置胃管后胃肠减压量较大，减压后症状减轻或消失。③部分病人可出现胃液误吸，出现咳嗽症状，咳出含胃液的痰液，误吸量大时可出现吸入性肺炎表现，严重时发生呼吸衰竭。

2 结果

所有病例首先经保守治疗一周，胃肠减压，温生理盐水或碳酸氢钠冲洗每日三次。治疗过程中通过各种辅检诊断为功能性胃排空障碍或机械性排空障碍。24例中保守治疗15例，手术治疗9例。保守治疗中1例经右胸、腹部手术者，拒绝再次手术，带轻度排空障碍生存。1例经右胸，腹部手术患者术后9天因误吸致呼吸衰竭，呼吸机辅助呼吸1+月后仍死于肺部感染。9例手术中1例经右胸，腹，颈手术者死于膈下感染。1例经左胸，左颈部手术者术中发现胃体横形条索粘连带压迫胃形成上半胃梗阻。术中忽略幽门环周处理，术后再次出现排空障碍症状，保守治疗中突然大呕血，放弃治疗出院。2例贲门癌中1例术后出院再次出现排空障碍拒绝入院治疗。另1例再次手术后仍存在明显排空障碍症状，经十二指肠营养管保守治疗3个月复查仍为机械性排空障碍，经再次手术行胃空肠吻合后痊愈出院。

3 讨论

胃排空障碍是食管、贲门癌术后较常见的并发症之一，有作者称之为胃梗阻，胃出口梗阻、幽门梗阻或胃瘫［1］。分为功能性和机械性排空障碍，一旦发生，如不及时胃肠减压，可使胃扩张，胃壁缺血，吻合口愈合受影响或胃壁缺血坏死。患者无法进食影响全身情况的改善，延长住院时间，增加患者心理和经济负担。也容易发生误吸而导致吸入性肺炎，及时诊断和处理可减少相关并发症和死亡率。

3.1 胃排空障碍形成原因

3.1.1 功能性胃排空障碍的原因:①手术因素:胃游离后毗邻关系发生变化，呈游离状态，迷走神经干被切断，胃或残胃处于无神经支配的低张力状态，直接影响到胃的排空功能［1］。②手术切断胃短血管、胃左血管、胃网膜左血管导致胃底体血供明显减少。较长时间手术对胃体的牵拉、胃壁的揉搓，胃长时间暴露于室温下使胃壁组织水肿，粘膜损伤，胃壁组织相对缺血，必然导致胃蠕动减弱。③术后胃肠减压不充分，大量胃液潴留。特别是当胃从腹腔上移致胸顶或颈部后胃张力增加，在胸腔负压环境下胃蠕动减弱，使胃扩张，严重时可占据胸腔大部分，可明显影响肺通气功能。④术前营养不良，低蛋白血症，贫血等未及时纠正，术后水电解质失衡导致胃壁水肿，术后疼痛，精神障碍都可能导致过量儿茶酚胺释放而影响到胃排空。

3.1.2 机械性胃排空障碍原因:①胃窦、幽门环或十二指肠周围粘连带术中未发现或未予松解，或术后形成粘连带可压迫幽门环或十二指肠，甚至胃体［2］。9例再次手术证实有4例存在确切的粘连带压迫情况。②由于胃肠减压不充分致胃扩张，幽门上移至膈肌裂孔部位由于膈肌的收缩形成对幽门环或十二指肠球部的钳闭作用形成机械性梗阻。经右胸时术中虽将胃固定于食管床，但胃扩张后从食管床移入胸腔，可撕脱固定线，导致胃部份扭转或胃窦部幽门拖至膈裂孔，扩张的胃坐骑于右膈肌形成明显排空障碍。本组曾遇3例此情况，均为经右胸、颈和腹部切口径路。③大网膜或部分结肠疝入胸腔，导致胃排空障碍，术中发现实为膈疝而术前并未确认，本组曾有2例。④贲门癌病人远半胃残胃体积大，胃窦周围，幽门环部位游离太广，术后胃蠕动明显减弱，本组曾有2例，保守治疗1+月仍有梗阻症状，再手术中松解粘连带并做幽门成形，但术后均未解除症状。1例放弃治疗，另1例3个月后再做胃空肠吻合术彻底解决症状，痊愈出院。⑤经右胸时膈肌裂孔未扩大或经左胸时重建膈裂孔过小;胃窦上移过多，导致幽门环位于食管裂孔部位，或吻合时人为造成胃扭转。有时各种因素可出现在同一病人。

3.2 胃排空障碍的诊断

诊断胃排空障碍并不困难，但要准确判断为功能性或机械性存在一定难度，有时二者并存;①撤出胃肠减压后进食或未进食反复呕吐，呕吐后症状减轻，或出现持续性咳嗽或入睡时发生呛咳［2］，或出现吸入性肺炎表现，严重时可发生呼吸衰竭，多数患者术后胃肠减压量大，且基本不含胆汁胃液。②重新安放胃管后减出大量咖啡色胃液，量约500－1000ml左右，停止胃肠减压后症状再次出现。③泛影葡胺或碘油造影可了解胃蠕动情况，梗阻部位，胃蠕动减弱或看不到蠕动波，造影剂仅少量通过幽门环考虑功能性较大。反之如胃蠕动增强或正常，观察20分钟以上造影剂仍不能通过幽门环考虑机械性可能［2］;作者不主张使用钡剂作为此类病人的造影剂。④如患者一般情况可，估计吻合口已基本愈合，可在12天以后才进行纤维胃镜检查，本组18例胃镜检查，均能通过幽门环，其中4例幽门环水肿。通过以上临床症状，观察和辅检，基本可以确诊，但要判定为功能性和机械性需在治疗过程中逐步明确并制定治疗方案。

3.3 胃排空障碍的预防和治疗

3.3.1 预防:①手术时对大弯血管弓尽量保留，适度剪裁大网膜，切除多余网膜组织［2］，防止术后过多的网膜堆积于膈下产生粘连或压迫，或网膜上移并牵扯结肠进入胸腔，导致胃排空障碍或形成膈疝。②胸顶或颈部吻合尽量松解胃窦、幽门环周围甚至十二指肠球部周围的粘连带，腹部操作困难时可以加上腹小切口，尽量防止过度牵拉胃，避免胃挫伤，上提胃时既要注意吻合口无张力，又要防止对幽门的牵拉。幽门环必须固定于膈下。手术者手指挤压幽门管是防止术后幽门括约肌痉挛的有效方法。吻合时注意胃摆放位置，绝不能扭转胃。③作者近2年改进重建食管裂孔方法，经右胸时应扩大膈肌裂孔:切开膈肌腱部2.0cm，切断右、左膈肌角肌束，再做胃膈固定。经左胸重建膈裂孔时切断左后方膈肌肌束，横切右前膈肌腱部2.0cm再行胃膈固定4针。改进后胃排空障碍发生率明显降低，亦无膈疝出现。④术中同时安放十二指肠营养管，为术后出现胃排空障碍者提供保守治疗的条件。⑤术前最好肠道准备，排除结肠内大便以利于术后肠功能恢复。术后保持胃肠减压通畅，对胃减欠通畅者可用温生理盐水冲洗或调整胃管位置。

3.3.2 治疗:①一旦胃排空障碍诊断明确，首先应保守治疗，多数患者能自行恢复。包括有效胃肠减压，温生理盐水冲洗胃，改善胃血供，维持水电解质平衡及充分营养支持，包括肠内或肠外营养，如十二指肠营养管已撤出，最好采用胃镜引导下安放十二指肠或空肠营养管［3－5］，胃镜检查有助于明确原因，又可刺激幽门，起到疏通作用。我们习惯以16号或18号普通胃管剪去管头，在引导钢丝引导下送入十二指肠水平段，而要送入空肠十分困难。②保守治疗1周后再行相关辅助检查，怀疑为机械性排空障碍应尽快手术治疗，手术一般经腹进行，解除可能导致排空障碍的原因，加做幽门环成形。最好同时做胃空肠、空肠侧侧吻合。但腹腔内胃窦体积较小时操作极为困难。本组1例经第三次作胃空肠吻合后才彻底治愈。亦有主张行空肠造瘘来解决肠内营养。长期安放胃管、营养管或空肠造瘘管不仅给患者带来精神上和经济上的负担，也给医生造成了很大的压力，所以手术中的预防和再次手术的选择应十分谨慎和缜密。

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