腹腔镜胆囊切除术后残留胆道结石的原因诊治分析

周 良，马 海，杨红春

(南充市中心医院肝胆外科，四川南充 637000)

腹腔镜胆囊切除术(LC)已广泛开展，其术后综合征较多［1，2］，胆管和胆囊管残留结石是主要并发症之一，其发生率为14% －28%，占胆道再次手术的33%－59.5%，较开腹胆囊切除术者有增高的趋势［3］。目前如何减少和避免LC术后胆管、胆囊管结石残留已引起胆道外科重视。作者分析自2005年1月－2010年12月来我院230例LC术后32例残留胆道结石患者的情况，现报告如下。

1 资料与方法

本院自2005年1月－2010年12月共行LC术230例，其中男性98例、女性132例，平均年龄(28－54)岁，其中有72例以急性胆囊炎入院，158例曾有反复胆囊炎发作病史，5例术前有胆绞痛发作。所有病例术前无黄疸病史，所有患者术前均有B超检查，其中32例术前有完整的MRCP检查，102例术前行ERCP检查，其余均未行MRCP或ERCP检查，49例术中有行胆道造影，其余术中未做胆道造影。诊断明确后，行LC术，择期手术178例，急诊手术52例。

2 结果

本组32例其中男10例、女22例，年龄(32－51)岁于LC术后出现腹痛、黄疸或发热、胆汁性腹膜炎等症状，完善辅助检查后诊断为残留胆道结石，其腹痛症状最早于术后第3天出现，最迟为术后90天;31例LC术前无MRCP和ERCP检查，术中也无胆道造影，仅1例术前有MRCP检查，显示为胆囊管单发结石，术后证实胆管内多发小结石。26例是急诊手术，6例是择期手术。本组32例经检查诊断为术后残留胆道结石的患者中，10例经过中西医利胆药物保守治疗;14例行十二指肠乳头切开术(EST)后取石;6例行气囊扩张十二指乳头扩约肌后取石;2例再次行剖腹胆总管探查取石引流术。全部获得治愈。

3 讨论

随着术中胆道造影和纤维胆道镜的等外科技术的应用，LC术后残留结石发生率已有明显下降，但仍有残留结石不断发生［3.4］。其原因是多方面的，处理方法也不尽相同。

3.1 发生原因

LC术后结石残留发生率约为14% －28%［3］。常见原因有:术前检查不完整，病情了解不完善、首次手术的疏忽、取石不完整等:本组资料中，32例术前有完整的MRCP检查，102例术前行ERCP检查，其余均未行MRCP或ERCP检查，49例术中有行胆道造影，其余术中未做胆道造影。可以认为术前有充分影像资料，可以明显减少残留结石的发生。而急诊胆道手术是残留结石发生率增高的另一原因。本组因急诊手术而发生残留结石共26例，而择期手术患者残留结石者仅6例。分析其原因是急性胆囊炎、急性胆管炎，特别是急性阻塞性化脓性胆管炎患者由于病情危重，术前常不能完善检查，术中不允许全面细致的胆道探查，常常致使结石残留。

3.2 预 防

综合分析上述胆道残留结石的原因，作者认为术前应尽可能对胆道病变有较详细的了解，确定胆石的部位、大小和数目以及胆道是否存在局限性炎性狭窄等病理情况，LC手术前应多次行B超检查，胆道术中仔细认真进行探查外，有研究认为［4.5］一般要求有2次以上不同人员检查的B超结果，才能尽可能避免人为因素造成的漏诊。同时要尽可能行MRCP或ERCP检查全面了解胆道情况，尽量不要单凭一次B超检查决定胆道手术方式。术中造影应强调在取石前、放置T管后分别造影并进行对比，造影剂不应过浓，一般以25% －30%为宜，否则易掩盖细小结石［6］，出现假阴性;有时也可将气泡和凝血块误认为结石，出现假阳性。胆道镜能直视结石的存在，并能协助术者取出用普通取石钳难以取出的结石，应作为胆道手术的常规辅助手段。

3.3 处 理

根据残留结石的部位、数目和大小，选择不同治疗方法。本组资料中，10例经过保守治疗排石，14例行EST取石，6例行气囊扩张十二指乳头扩约肌后取石，2例再次行剖腹胆总管探查取石引流术，全部治愈。所以胆道残留结石一般应首先考虑非手术疗法如中西医利胆药物、耳针、治疗仪使结石排入肠道［5－8］，壶腹部嵌顿的残石，特别是伴有十二指肠乳头狭窄时，可采用EST取石的方法，本组14例经此法治疗效果满意。

预防LC术后残留CBD结石，关键在于腹腔镜外科医师的足够重视。术前正确的B超诊断和必要的MRCP、ERCP、PTC检查，术中对可疑有胆管结石患者施行胆道造影和内镜超声等检查有助于减少胆总管残留结石的发生。LC术后反复腹痛或出现黄疸的患者要警惕此并发症的可能。处理LC术后残留胆总管结石的方法要根据结石大小、患者的情况和医院的条件决定采取不同方法。

［1］ 罗喜强，何顺伦，王 维，等.腹腔镜胆囊切除术腹腔内出血的防治分析［J］.川北医学院学报，2009，24(5):462 －463

［2］ 陈 兵，冯 锦.腹腔镜联合纤维支气管镜治疗胆总管结石26例体会［J］.川北医学院学报，2008，23(6):579－580

［3］ 校智祥，张长安，王新义，等.胆道术后残留结石的原因及防治［J］.陕西医学杂志，2008，37(10):1386 －1387

［4］ 窦科峰，刘正才.肝胆管结石术后残留结石的原因及其对策［J］.腹部外科，2007，20(6):38 －339

［5］ 尹玉春，乔建国，刘志苏.腹腔镜胆囊切除术后胆囊颈管残留结石10例报告［J］.腹部外科，2007，20(6):340－341

［6］ 王士堂，黄 强，邵成颂，等.体内冲击波碎石治疗胆道术后残留结石［J］.肝胆外科杂志，2008，16(4):278 －280

［7］ 李 健，刘 楠，李 福，等.腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余微小结石16例的诊断及处理分析［J］.中国内镜杂志，2008，14(10):1101 －1103

［8］ 易自力，魏 敏.腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎40例体会［J］.成都医学院学报，2010，5(1):70 －71