心脏穿通伤的早期诊断与救治*

李孟秦，蒋 智，刘世平，邱 里 ，曹小平

(川北医学院附属医院急诊科，四川南充 637000)

心脏穿通伤是胸部外伤常见的死亡原因，在和平时期最常见的致伤原因为锐器刺伤。临床表现会因受伤的机制和程度、就医与受伤间隔的时间、出血量、是否有心包填塞及伴发伤而表现各异。部分患者尚能保持血流动力学的稳定，部分患者出现一定程度的休克或心包填塞，严重者表现为严重的休克或濒死状态［1，2］。早期准确的诊断与合理的救治可降低死亡率。我院自2004年1月至2009年6月共收治9例外伤所致心脏穿通伤患者，总结如下。

1 临床资料

9例患者中男性8例、女性1例，年龄(18－40)岁，男性均为开放性损伤(胸部刀伤)，女性为闭合性损伤(车祸导致的肋骨骨折所致)。

入院时急诊评价患者的生理指数(Physiological index，PI)按照Boyd RF等［3］标准实施。意识清楚，血流动力学稳定患者PI评分5分2例;意识清楚，收缩压小于80mmHg PI评分10分3例;神志不清且脉搏细速、喘息式呼吸、血压测不出PI评分15分4例;意识丧失、无自主呼吸及心率，但在前往医院途中生命体征存在的患者PI评分20分的没有，根据患者临床表现将其分为亚临床型2例、心包填塞型3例、失血性休克型4例。9例患者行床旁B超检查，均发现心包积液，其中合并血胸4人，合并腹部穿通伤1人。对有心包填塞表现的2人实施了心包穿刺术，抽出不凝血。

入院后立即给予患者补液、给氧以及血常规、心脏超声检查等处理。三种类型患者手术前分别补液(1000 ± 150)ml、(750 ± 110)ml、(2700 ± 200)ml，维持SBP在(60－100)mmHg之间。4例患者行气管插管，机械通气治疗。

所有病例急诊治疗的同时，积极术前准备(导尿、合血等)并立即送入手术室手术治疗。随访患者至出院，9例患者全部存活，无并发症发生。

2 讨论

2.1 心脏穿通伤的临床分型与诊断

2.1.1 临床分型:Boyd等根据心脏穿通伤的临床表现将其分为两种类型，以Beck三联征表现为主的为心包填塞型，而失血休克型有明显血胸体征而缺乏颈静脉怒张、奇脉等表现，中心静脉压不高，甚至明显降低。Kulshrestha等将缺乏循环障碍者归为亚临床型。

2.1.2 临床诊断:心脏穿通伤的诊断主要根据患者的外伤史、临床表现(Beck三联征、失血性休克)及心包穿刺和(或)影像学检查确诊。当患者有明确的胸部外伤史且伴发心包填塞时，比较容易想到心脏穿通伤的可能，但在以下情况诊断相对困难，容易误诊。①有胸部锐器损伤但无心包填塞。此时要注意存在于心脏损伤危险区(两侧锁骨中线内，上至锁骨，下至肋弓)的伤口往往提示心脏穿通伤的存在，特别是心前区的伤口［4］。心前区及胸骨旁锐器伤的患者中有60%被确认心脏撕裂伤，而被诊断为心脏损伤的患者中85%的受伤部位都在心前区及胸骨旁［5］。②胸部钝性损伤，胸部无伤口，较易漏诊。此时要注意患者有无失血性休克或心包填塞的表现。

B超是血流动力学稳定患者比较可靠的检查手段，出血量 ＞50ml时在超声图像上已有明显表现［6－9］，并且有助于确定患者是否合并腹腔损伤。CT检查也具有很高的灵敏度和特异性［10］，但检查费时并且需要反复搬动患者，可能导致病情恶化。因此，便携式B超已成为急诊首选检查方法。

心包穿刺对心脏穿通伤的诊断具有积极价值，Tyburski等认为对于补液无效的低血压、超声心动图正常患者，应将剑突下心包穿刺作为诊断的金标准。但心包穿刺的风险包括无法控制的出血、浪费抢救的黄金时间等问题不容忽视。

2.2 早期治疗

已明确诊断的心脏穿通伤患者救治的唯一途径是及早手术，制止出血，解除心包填塞，而术前恰当的急救是成功手术的基础。①氧治疗:供氧是必要的治疗手段，若无呼吸抑制可采用鼻导管或面罩给氧。如果患者存在气道梗阻、通气不足，应行气管插管、高频低潮气量机械通气。②体位:心包填塞型可取半卧位，失血性休克患者取头低足高位。③液体治疗:术前合理补液是救治心脏穿通伤的关键。失血休克型患者对麻醉和手术的耐受性差，易出现心跳骤停，死亡率高，补液时最好同时监测中心静脉压(CVP＜15 cmH2O)。有观点认为创伤出血未控制患者宜采用限制性液体复苏，将平均动脉压控制在(40－60)mmHg，而限制性液体复苏采用的时机，使用液体的类型等问题目前尚无定论。心包填塞患者不宜过分扩容，否则会使心内压升高和凝血块脱落而诱发致命性再出血［11］，但伴有心包填塞患者液体治疗最适血压值也未见文献报导。因此，目前我们对心脏穿通伤患者仍采用正压复苏，尽可能将患者血压提升至正常水平。④心包穿刺:在3例心包填塞患者中，2例病情危重，意识障碍，我们对该两例患者实施了心包穿刺，抽出不凝血，降低心包内压力和缓解填塞症状。是否对患者进行心包穿刺，可根据患者症状的轻重、预先评估操作的难易程度、操作者的熟练程度以及是否需要该操作协助诊断等综合因素来决定。

2.3 预 后

心脏穿通伤病情进展迅速，死亡率高，50%以上患者伤后在短时间内可以死亡。Tyburski等［12］认为，患者的受伤机制、生理状态、有无心包填塞是决定预后的显著性因素。心脏枪弹伤患者死亡率高于心脏锐器刺伤患者。多个房室损伤，特别是伴有心包内大血管损伤死亡率较高。患者PI评分越高，预后越差。伴有心包填塞患者的死亡率高于无心包填塞的患者。虽然Asensio等认为在一定时间范围内心包填塞的存在对心脏的确有保护作用，但超过此范围，心包填塞便会对心脏产生不利影响。心包填塞对心肌舒缩功能的影响尚无最终定论，但目前可以确定的是它可以减轻因出血导致的失血性休克。

心脏穿通伤抢救成功的关键在于早期诊断和及时手术。毫无疑问加强急诊科医师培训，提高诊疗水平，开展急诊科开胸术，对提高心脏穿通伤患者的救治成功率具有重要意义。同时，急诊医师掌握急诊B超的临床应用，为二甲以上医院急诊科配备床旁B超是非常必要的。

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