古方今用 验案存真（六）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

古方今用 验案存真（六）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

中医学；医案；方剂；人参固本丸；桑螵蛸散；四神丸

案16人参固本丸、桑螵蛸散、水陆二仙丹三方化裁治疗中枢性尿崩症案

钟某某，女，13岁。多饮多尿9月余，于2009年10月26日来我院门诊。患者于2009年2月6日至11日因多饮多尿在某省级西医院住院治疗6 d，诊断为中枢性尿崩症。长期服用激素类药醋酸去氨加压素片，每片 0.1 mg，以每次0.1 mg，每日 2次开始，最大剂量加至每次0.2 mg，每日3次，病情稳定后，以每次0.1 mg，每日2次维持。刻诊：患者虽然每天服用醋酸去氨加压素片维持量每天2片，但饮水量近3月有增加趋势，从1 000～2 000 mL增加到3 000～4 000 mL以上,严重时加大剂量至每天6片，才能控制饮水量在1 000 mL左右。尿量随饮水量的多少而增减，一般白天10余次，多达20次左右,夜晚6、7次，只要饮水，就要小便,尿色淡黄或清,饮食正常，大便也正常,咽喉有时疼痛,喜喝温热水,面颊稍红，精神状态尚可，去年月经初潮量少，现已停经半年，舌苔薄白质稍红，脉细弦略数。

辨证：先天不足，气阴两伤，肾虚不固，膀胱失约。治法：益气养阴,补肾固脬。方药：太子参20 g，黄芪 20 g，生地黄 15 g，熟地黄 15 g，天冬 10 g，麦冬10 g，石斛 15 g，女贞子 20 g，枸杞子 20 g，金樱子20 g，芡实 20 g，桑螵蛸 20 g，丹参 10 g。 14 剂，每日1剂，煎服2次。

2009年11月8日二诊：药后咽喉疼痛已止,多饮多尿症状改善不明显，每天饮水量仍在2 000 mL以上，白天小便10次左右，夜晚5、6次，月经仍未至，遂于上方中加重黄芪用量至30 g，另加桃仁10 g，红花10 g，又开14剂，企盼月经能至。

2009年11月22日三诊：多饮多尿症状有明显改善，每天饮水量在1 000 mL左右，小便次数也随之减少，但月经仍未来。考虑尿崩症见效已显，病情稳定，决定将西药用量减半，每天只服1片。上方未作更改，只将芡实用量增加到30 g，再开14剂。

2009年12月6日四诊：病情稳定，西药用量虽减半但疗效未减,患者喜悦之情溢于言表,在征得患者同意后,决定将西药再次减半，每天服1/2片。汤药开21剂，因患者月事仍未见，遂将中药减去桃仁、红花、丹参三味活血药,改用中成药大黄虫丸每次6 g，bid，以缓中补虚、活血通经，以观后效。

2010年1月10日五诊：病情依然稳定，饮水量与小便次数基本正常，余无不适，惟月经仍未来潮，细问之，她并未服中成药，对其中的4种虫类药似有顾虑。鉴于病情稳定向好,试图完全停用西药醋酸去氨加压素片,但患者缺乏足够的自信心，惟恐病情反弹，作为医者又无充分把握保证不反弹，经双方协商，遂又将西药减为每天1/4片，汤药照前方开21剂，并嘱其长期服用，月事留待以后再说。另嘱每天可食熟白果8粒,当作零食吃,食疗辅助之。

按语：尿崩症有中枢性尿崩症与肾性尿崩症之分,临床治疗颇为棘手，西医治疗多用抗利尿激素类药。本案是在用醋酸去氨加压素片难以控制的情况下,改用中医药治疗，虽然最后未能完全停用西药，用了每天1/4片最小维持量,但中医药的疗效是显而易见的，并对减少激素的副作用，增强患者体质及抗病力大有好处。人参固本丸出自《景岳全书》气阴双补，偏重于补阴，用了二地、二冬，只有一味补气药人参，故本案加用黄芪。因本案辨证偏重于阴虚，故又加用了石斛、女贞子、枸杞子。桑螵蛸散出自《女科指要》，本案选用了方中的三味主要药物，即桑螵蛸、人参、黄芪,参芪前已述及,桑螵蛸与水陆二仙丹中的金樱子、芡实，共奏益气养阴、补肾固脬之效。方中丹参，及后来加用的桃仁、红花，活血通经，是针对患者闭经而用，因药效缓和，未能如愿。后又改用大黄虫丸，病人未服，只好留待以后再说。

案17桑螵蛸散、参麦散、六味地黄汤三方化裁治疗前列腺癌手术后尿失禁案

周某某,男,79岁,2010年4月19日初诊。尿失禁7月余，患者于2009年9月16日在广东省某中医院行前列腺癌手术，术后出现尿失禁，经中药治疗为主，效果不明显，遂经该院推荐到长沙治疗。仔细询问，患者尿失禁主要在白天，夜晚睡着后并不遗尿，口不干，尿色清有时黄,去年10月、11月多次化验尿常规 WBC、RBC、潜血均有++～+++，大便 1～2 d 1次,干硬如羊屎粒,舌苔薄质红，脉弦细带数。BP：140/60 mm Hg。

辨证：年事已高，肾阴本亏，癌毒内蕴,术后气化失常,膀胱失约。治法：养阴益气，补肾固脬,兼以利湿解毒。 方药：桑螵蛸15 g，参须 10 g，黄芪 30 g，麦冬 15 g，五味子 15 g，熟地 15 g，淮山药 20 g，山茱萸 20 g，石斛 15 g，怀牛膝 15 g，白果 10 g，芡实15 g，麻黄 5 g，连翘 20 g，玉米须 15 g。7 剂，每日 1剂，煎服2次。

2010年4月25日复诊：病情有改善,尿常规化验WBC+，RBC、潜血均无，但尿失禁效果不够理想。大便变软，每日1次，舌苔脉象同前。仍守前方，减去麻黄、连翘、芡实、淮山药用量均加大至30 g。14剂，每日1剂，煎服2次。

2010年5月9日三诊：病情大为好转，漏尿次数明显减少，自己能够控制小便,大便也基本正常。遂修改处方如下：用六味地黄汤原方与桑螵蛸散、补中益气汤加减，又开14剂。

2010年5月23日四诊：病情进一步好转，小便基本恢复正常，尿常规化验均为阴性，饮食、大便也正常，惟近日有时感到阴茎轻微胀痛，舌脉仍同前。遂去补中益气汤,改用知柏地黄汤与桑螵蛸散、参麦散合方加减21剂，善后。并嘱，待汤药服完后，如情况良好，可改用中成药知柏地黄丸，每次6 g，1日2次，长期服用。

按语：尿失禁与遗尿、尿崩症有别。遗尿是指在睡眠中小便自遗，醒后方知的病症；尿失禁是指在清醒状态下不能控制排尿,而尿液自行排出的病症；尿崩症主要表现为多饮多尿，饮水特多，尿量与次数也随之增多。尿失禁多见于老人。本案即为年老肾亏,又与前列腺癌手术相关,不过该患者的辨证以肾阴亏损为主，当然也伤及肾气，同时还可能兼有湿热余毒,故用养阴益气、补肾固脬、利湿解毒之方药。桑螵蛸散用了三味主要药，即桑螵蛸、参、芪；参麦散三味药全用；六味地黄汤只用了“三补”，未用“三泻”；另加石斛、牛膝、白果、芡实，滋阴补肾，固脬缩尿；麻黄、连翘、玉米须，意在宣泄肺气，利湿解毒。但复诊时，因主要症状尿失禁效果不够理想，故又减去麻黄、连翘，保留玉米须利湿解毒护肾，加重芡实、淮山用量至30 g，使补肾固脬的药力更专,从而收到明显效果。三诊时，为了进一步提高疗效，加大了益气药的比重，故合用了补中益气汤，病情虽进一步好转，患者却出现了阴茎轻微胀痛的症状,或许就是用了甘温益气的补中益气汤之故。最后以知柏地黄汤与桑螵蛸散、参麦散合方加减收功。

案18四神丸合附子理中汤治疗慢性结肠炎五更肾泄案

廖某某，女，69岁。2010年5月9日初诊。大便稀溏伴脐腹冷痛4年余，曾先后2次在某地区医院及某某省级医院做肠镜检查，均诊断为慢性结肠炎。粪质多稀薄呈糊状，有时夹不消化的食物，无黏冻，每天排便2～3次，其中第1次必定在早晨5点多钟，在肚脐下方有一手掌大的固定区域冷痛隐隐，以冷为主，有时腰痛，饮食尚可,喜热饮，小便清有时淡黄，舌苔薄白，质淡红有齿痕，脉弦细缓。经服西药抗生素治疗无效，改看中医。血压不高，125/64 mm Hg。

辨证：年老体衰，命火不足,脾肾阳虚，五更肾泄。治法：温肾健脾，固涩止泄。方药：熟附片(先煎1 h)10 g，补骨脂 10 g，吴茱萸 5 g，肉豆蔻 5 g，五味子 10 g，党参 10 g，炮姜 5 g，炒白术 10 g，炙甘草10 g。7剂，每天1剂，煎服2次。

2010年5月16日复诊：药后感觉腹部冷痛减轻，大便每天1～2次，仍稀溏，余症同前。方证相应，初见成效，遂守原方，加乌梅10 g，增强固涩作用，又开14剂。

2010年5月30日三诊：腹部冷痛完全消失,大便转为成形，每天仍旧1～2次,药效明显，便减轻附片为5 g，再开14剂。

2010年6月14日四诊：大便成形，每天1次，偶尔2次，腹部既不冷也不痛,基本正常,但出现牙痛，喉中黏痰，恐有矫枉过正之嫌,遂改用四君子汤、左金丸与温胆汤加减善后。处方如下：党参10 g，白术10 g，黄连 5 g，吴茱萸 5 g，姜竹茹 10 g，炒枳壳10 g，法半夏10 g，陈皮5 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，乌梅5 g。7剂，隔日1剂。另教患者每天用艾条温和灸双侧足三里穴，15 min，可有温健脾肾，巩固疗效的作用。但如牙痛、咽喉疼痛时，停用。

按语：本案是比较典型的脾肾阳虚五更肾泄案,病情并不复杂,运用对应的四神丸与附子理中汤取效,本是预料之中的事。但值得注意的是,必须把握好“度”，当出现温阳太过的苗头时，必须即时停用温燥药，注意矫枉不要过正。四神丸出自《校注妇人良方》，附子理中汤出自《三因方》，两方共9味药全用，具有温肾健脾、涩肠止泄之功。二诊时，加用乌梅，增强固涩，提高疗效。三诊附片用量减半，以防温燥太过，不料出现牙痛，喉中黏痰，故四诊时即时停用附片、炮姜之类,改用平和之方药善后。另值得一提的是，左金丸原方黄连与吴茱萸的比例为6∶1，重在清；也有人颠倒比例为1∶6，叫“反左金丸”,重在温；本案却用了等量1∶1，温清并用,姑且叫“等左金丸”，并不是有意标新立异，实乃权衡病情之需要耳。

（本文编辑 李路丹）

Authentic medical records treated with ancient formulas

CHEN Da-shun
(TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

Chinese medicine;medical records;formulas;Ginseng Guben pills;Sangpiaoxiao powder;Sishen pills

R289.5

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.01.015.052.03

2010－11－20

陈大舜（1941-），男，江苏南京人，教授、主任医师、博士研究生导师，主要从事中医药防治内分泌疾病及中医内科病证结合的研究。